周瑤 魏玲 汪翠嶺 葛衛(wèi)紅

1 資料與方法

患者，男，44歲，因“高血壓病”，于2010.6.4日入院復(fù)查?；颊唛L期服用倍他樂克、科素亞，血壓控制良好，有高原紅細(xì)胞增多病史多年，有高脂血癥，有長期飲酒，已戒，對左氧氟沙星過敏，表現(xiàn)為皮疹。入院查體:血壓120/80 mm Hg，多血貌，心肺、腹未見異常。輔助檢查血色素246 g/L，肝功能正常，安排胃鏡、心臟彩超、腹部CT檢查，查乙肝表面抗體，核心抗體陽性。診斷肝硬化失化償期(酒精后，乙肝后)，高血壓病，高原紅細(xì)胞增多癥。給予靜脈滴注丹參，口服心得安、科素亞、舒降之，1月后復(fù)查肝功，谷丙轉(zhuǎn)氨酶108U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶90U/L，膽紅素正常，考慮肝酶升高可能與舒降之有關(guān)，停藥觀察半月。再次復(fù)查肝功，谷丙轉(zhuǎn)氨酶456U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶241U/L，膽紅素正常?；颊邿o乏力、納差、惡心、嘔吐。這段時(shí)間自服藏藥，囑其停用。治療用甘草酸二銨、聯(lián)苯雙酯降酶、保肝，患者皮膚鞏膜出現(xiàn)黃染并逐漸加深，之后多次復(fù)查肝功，轉(zhuǎn)氨酶逐漸下降，膽紅素指標(biāo)逐漸增高。住院期間持續(xù)丹參液靜脈滴注2周一療程，共3個(gè)療程，患者有呼吸道及尿路感染，曾使用頭孢類抗生素。安排復(fù)查腹部CT，較入院時(shí)無明顯變化，查甲肝及戊肝抗體，免疫全套和自免肝抗體(一)。于2010.8.18復(fù)查肝功，谷丙轉(zhuǎn)氨酶99U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶144U/L，總膽紅素232μmol/L，直接膽紅素135μmol/L。停用所有藥物，包括丹參，僅保留科素亞、心得安，給予多烯磷脂酰膽堿、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸治療1月，復(fù)查肝功，谷丙轉(zhuǎn)氨酶93U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶54U/L，總膽紅素 56.4μmol/L，直接膽紅素 27.6μmol/L，好轉(zhuǎn)出院。補(bǔ)充診斷:膽汁瘀積性肝炎?出院后繼續(xù)口服上述諸藥，2月后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查肝功正常，停藥。

2012.4.25 ，來我院復(fù)診，查體同前，查肝功正常，血紅蛋白238 g/L。給予靜脈滴注丹參，口服科素亞、心得安片?；颊邿o不適。于1月后復(fù)查肝功，谷丙轉(zhuǎn)氨酶1195U/L，谷草轉(zhuǎn)氨 酶 526U/L，總膽紅素60.7μmol/L，直接膽紅素41.6μmol/L，血紅蛋白206 g/L。停用丹參，給予多烯磷脂酰膽堿、熊去氧膽酸，丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療，同時(shí)檢查肝血吸蟲抗體，甲肝及戊肝標(biāo)記物、體液免疫、自免肝抗體全套均未見異常。乙肝HBV-DNA＜1.00E+03，1周后復(fù)查肝功，上述指標(biāo)明顯下降，諸藥改為口服，1月后再次復(fù)查肝功正常，出院。

2 討論

丹參注射液是一種中藥制劑，具有活血化瘀，通脈養(yǎng)陰，理氣開竅的功能，臨床上多用于冠心病、高血壓病等，它具有保肝、抗脂質(zhì)過氧化、清除自由基等藥理作用。有報(bào)道，注射用丹參治療高原地區(qū)慢性乙型肝炎肝硬化，改善肝臟微循環(huán)，降低血液粘稠度，穩(wěn)定肝細(xì)胞內(nèi)環(huán)境，可以減輕和逆轉(zhuǎn)肝纖維化病變，延緩病情的發(fā)展［1］。結(jié)合本例患者使用丹參注射液是合理的。但是隨著該藥的臨床廣泛應(yīng)用，其不良反應(yīng)/事件(ADR/ADE)的報(bào)道也日益增多。有研究發(fā)現(xiàn)，丹參注射液ADR發(fā)生率2.8%，累及全身多個(gè)系統(tǒng)、器官，按發(fā)生率依次為皮膚及其附件、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)損害［2］。而消化系統(tǒng)的損害多見于腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，導(dǎo)致肝損害比較少見，并多表現(xiàn)為連續(xù)用藥一段時(shí)間后明顯乏力，伴惡心、嘔吐、鞏膜皮膚黃染、轉(zhuǎn)氨酶水平異常，停藥一段時(shí)間后肝功能均恢復(fù)正常［3］。本例患者，兩次住院，入院時(shí)肝功基本正常，均應(yīng)用有丹參注射液，1月后復(fù)查肝功出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，膽紅素明顯升高，但患者均無明顯乏力、惡心、嘔吐、食欲下降、腹痛、腹脹表現(xiàn)。雖第一次住院曾使用多種藥物，如他汀類、藏藥、抗生素等，為我們的判斷帶來影響，但第二次住院用藥單一，結(jié)合臨床觀察、檢查及治療，要診斷丹參注射液所致藥物性肝損害。

通過本例，筆者體會(huì)到:1、臨床思路要開闊，觀察患者要仔細(xì)。不能僅局限地考慮常見的損肝藥物，如他汀類，僅局限考慮乙型肝炎加重，或伴隨有其他肝炎，如甲肝、戊肝、自免性肝炎。2、中藥成分不良反應(yīng)/事件也不少見，由于遺傳基因差異，體內(nèi)代謝酶及免疫系統(tǒng)差異，個(gè)體對藥物的反應(yīng)也不同，對過敏體質(zhì)患者ADR發(fā)生率會(huì)遠(yuǎn)高于常人，且往往較嚴(yán)重，曾有筆者建議使用丹參注射液時(shí)，對高敏體質(zhì)患者先皮試，陰性后方可靜脈滴注［4］。本例患者對左氧氟沙星過敏，在使用其他藥物時(shí)，也應(yīng)注意過敏現(xiàn)象。3、對于臟器功能減退，藥物代謝的速率也會(huì)減慢，也易發(fā)生不良反應(yīng)。本例患者系肝硬化，肝臟的藥物代謝功能較正常人明顯降低，因此用藥時(shí)也須慎重。4、我國藥品說明書內(nèi)容不夠詳細(xì)，尤其是中藥制劑，信息量非常有限，這種現(xiàn)狀給醫(yī)生帶來很多無奈。因此作為醫(yī)生要時(shí)刻有安全用藥的信念，最大限度地減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

［1］ 祖紅梅.丹參聯(lián)合肝病治療儀治療高原地區(qū)慢性乙型肝炎纖維化臨床觀察.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，10(6):128-129.

［2］ 王麗，尹桃，朱敏文.丹參注射液不良反應(yīng)/事件的回顧性研究.中國藥物警戒，2009，6(4):227-231.

［3］ 吳垣墻，李昌煜.235例復(fù)方丹參注射液不良反應(yīng)/事件文獻(xiàn)分析.中國藥物警戒，2009，6(4):221-226.

［4］ 鄒順，李雪松，李小平.丹參注射液不良反應(yīng)的臨床評價(jià).中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2(23):51-52.