左江偉

隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入人口老齡化的社會(huì)階段，膽結(jié)石成為老年群體中常見(jiàn)疾病之一，其發(fā)病率及致死率呈逐年上升趨勢(shì)［1］。老年人因重要臟器功能減退，基礎(chǔ)疾病多，免疫功能差，其發(fā)病過(guò)程中合并感染過(guò)程較復(fù)雜，如果診斷不及時(shí)，造成治療的延誤或者誤診，較易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。老年人的身心特點(diǎn)與年輕人均存在差異，因此在治療老年膽結(jié)石時(shí)，要遵循的治療原則、治療時(shí)機(jī)以及術(shù)式與青壯年也不同［2］。本組研究主要回顧性分析2010年4月至2012年4月我院收治的56例老年膽結(jié)石患者的臨床資料。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年4月至2012年4月我院收治并行手術(shù)治療的56例老年膽結(jié)石患者作為臨床觀察對(duì)象。男54例，女58例;年齡67～71歲，平均(61.7±6.2)歲?；颊呷朐汉蠼?jīng)過(guò)MRI和MRCP(磁共振水成像)、CT和B超等檢查確診膽囊結(jié)石25例，典型表現(xiàn)是突發(fā)右上腹絞痛;膽管結(jié)石31例，膽管結(jié)石一般平時(shí)無(wú)癥狀，膽管出現(xiàn)感染和梗阻時(shí)，會(huì)出現(xiàn)典型的Charcot三聯(lián)癥:即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。本組老年患者病常見(jiàn)并發(fā)癥類(lèi)型有:膽囊結(jié)石合并冠心病8例、膽囊結(jié)石合并糖尿病3例。排除如心衰、腎衰等嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病。

1.2 方法 本組行膽囊切除術(shù)18例，膽囊切除+膽總管探查+T管引流術(shù)23例，膽囊切開(kāi)取石+造瘺術(shù)1例，膽腸吻合術(shù)14例。對(duì)于合并有冠心病、糖尿病、高血壓、等疾病的患者，同時(shí)給予相應(yīng)的防治處理，使患者手術(shù)狀態(tài)達(dá)到最佳［3］。

2 結(jié)果

本組患者進(jìn)行了相應(yīng)的手術(shù)之后，殘石率為7.145%(4/56)，經(jīng)過(guò)再次手術(shù)痊愈;出現(xiàn)并發(fā)癥6例(10.71%)，主要是切口出血、滲液等感染癥狀，經(jīng)過(guò)抗感染等對(duì)癥治療后痊愈。本組患者最終全部治愈出院，無(wú)死亡病例出現(xiàn)。

3 討論

3.1 老年膽結(jié)石疾病特征 膽結(jié)石成為老年群體中常見(jiàn)疾病之一，其發(fā)病率及致死率呈逐年上升趨勢(shì)。老年人因其身體器官老化、免疫功能差，患上膽結(jié)石疾病特征有［4］:①易反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，一旦發(fā)病，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差;②同時(shí)合并其他嚴(yán)重全身性疾病、慢性疾病風(fēng)險(xiǎn)大，增加了手術(shù)治療膽結(jié)石的難度。③容易并發(fā)膽道感染疾病和導(dǎo)致肝組織異常。

3.2 正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī) 無(wú)論對(duì)于哪一種類(lèi)型的手術(shù)，年齡越大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大，因此在對(duì)老年膽結(jié)石患者實(shí)施手術(shù)前，要做好手術(shù)預(yù)防并發(fā)癥準(zhǔn)備及正確選擇手術(shù)的時(shí)機(jī)。術(shù)前積極糾正患者的水電解質(zhì)紊亂以及營(yíng)養(yǎng)不良等情況，對(duì)于合并心肺功能、腎臟功能等嚴(yán)重疾病患者可先進(jìn)行相應(yīng)的非手術(shù)治療，但是非手術(shù)治療后的24～72 h內(nèi)［5］，效果不理想者需要盡快進(jìn)行手術(shù)，防止耽誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，提升治療效果。對(duì)于伴隨休克、神經(jīng)中毒或者腹膜炎癥狀的患者，需要盡快安排手術(shù)。

3.3 正確選擇術(shù)式 老年患者的手術(shù)耐受較差，術(shù)前要嚴(yán)格制定合理的術(shù)式，以防止術(shù)中操作不當(dāng)引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥或者死亡。對(duì)于可耐受手術(shù)的患者要一次性取石，適宜采用膽囊切除、膽囊切除+膽總管探查+T管引流、膽腸吻合等術(shù)式。對(duì)于耐受差的患者，可以先行膽囊切開(kāi)取石+膽囊造瘺術(shù)，三個(gè)月之后再實(shí)施膽囊切除術(shù)。手術(shù)麻醉方式以全麻為最安全，供養(yǎng)充分，牽拉反應(yīng)少，有利于穩(wěn)定控制疾病。實(shí)施吻合術(shù)時(shí)，要充分游離十二指腸的外側(cè)腹膜后才實(shí)施吻合操作，盡可能使用吸收性的縫線縫合吻合口，為了確保引流通暢，吻合口徑要大于2.5 cm。

3.4 圍手術(shù)期的處理 手術(shù)前要對(duì)患者的病情進(jìn)行正確評(píng)估，實(shí)施必要的改善體質(zhì)操作，例如糾正水電解質(zhì)紊亂等;手術(shù)后24 h內(nèi)可以給予進(jìn)食流質(zhì)食物。術(shù)后要叮囑護(hù)理人員多協(xié)助患者翻身，在身體情況允許的情況下，多下床活動(dòng)，預(yù)防血栓、尿潴留或者感染等情況出現(xiàn)。術(shù)后對(duì)患者的血壓、呼吸等生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽瘺、腹腔感染或者切口感染給予相關(guān)的治療，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)于老年膽結(jié)石首先要通過(guò)MRCP、CT和B超等檢查確診疾病，再選擇適宜的外科手術(shù)術(shù)式和恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，術(shù)前給予相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)支持治療、水電解質(zhì)紊亂糾正等，術(shù)后密切關(guān)注病情進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)，提高手術(shù)的治療效果，令患者早日康復(fù)出院。

［1］顧永兵.230例老年膽結(jié)石患者手術(shù)治療臨床分析.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(03):90-91.

［2］張會(huì)英.老年膽結(jié)石手術(shù)治療60例臨床分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(14):67-68.

［3］彭培洲.手術(shù)治療老年膽結(jié)石68例.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8(02):78-79.

［4］聶書(shū)偉.手術(shù)治療老年膽結(jié)石80例分析.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，18(03):45-46.

［5］王銀中.老年膽結(jié)石圍手術(shù)期處理的臨床體會(huì)(附82例報(bào)告).中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2007，10(4):357-358.