胡璟

宮外孕又稱異位妊娠, 是指受精卵在子宮體腔以外著床,是婦科常見的急腹癥之一［1］。嚴(yán)重威脅了育齡期婦女的健康及生命安全。安徽省寧國市人民醫(yī)院近2年來收治的異位妊娠患者中有32例采用了甲氨蝶呤配伍米非司酮及中藥保守治療, 取得明顯的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年8月至2012年10月安徽省寧國市人民醫(yī)院共收治96例宮外孕患者, 經(jīng)臨床評價后對其中32例采取了藥物保守治療。這32例患者年齡19～40歲, 平均年齡27.45歲, 其中經(jīng)產(chǎn)婦15例, 未產(chǎn)婦17例, 21例患者分別有1～5次不等的流產(chǎn)次數(shù), 3例患者為二次宮外孕。32例患者均有停經(jīng)史, 停經(jīng)時間為31～45 d, 無腹痛或有輕微腹痛, 無或有少量不規(guī)則陰道出血, 出血量在20～50 ml/d, 婦科檢查時可捫及一側(cè)附件區(qū)有增厚或觸痛包塊, B超檢查：宮腔內(nèi)未見孕囊回聲, 內(nèi)膜可增厚, 附件區(qū)可見雜亂回聲包塊,直徑在4 cm之內(nèi)。所有患者無肝腎功能無異常, 輸卵管妊娠包塊直徑≤4 cm, 血β-HCG＜2000 U/L。

1.2 用藥方法 予以米非司酮口服50 mg/次, 2次/d, 共6 d,MTX 75 mg, 肌內(nèi)注射, 于用藥后第7天復(fù)測血β-HCG, 若血β-HCG值較用藥前下降＜15%或較用藥前稍升高, 第7天即再次給予MTX75mg肌內(nèi)注射, 兩次肌注MTX后均無需給予四氫葉酸解毒。待復(fù)查血β-HCG明顯下降至200U/L以下時, 口服宮外孕II號方劑：丹參9g, 赤芍9 g, 乳香6 g, 沒藥6 g, 桃仁6 g,生蒲黃6 g, 靈脂6 g, 元胡9 g, 熟附子9 g, 金銀花10 g, 連翹9 g, 大青葉9 g, 三棱9 g, 莪術(shù)9g, 牛膝9 g, 天花粉6 g, 每日1劑, 水煎液250 ml早晚分兩次口服, 視血β-HCG下降情況及包塊縮小情況決定口服方劑劑量, 一般口服5～10副。在保守的治療過程中, 若復(fù)查血β-HCG值仍不斷升高或維持高值不下降, 且復(fù)查B超提示附件區(qū)包塊較前增大；或保守治療過程中突然出現(xiàn)下腹劇痛, 伴血壓進行性下降, 復(fù)查血常規(guī)血色素下降明顯, 則隨時急診行手術(shù)治療。

2 結(jié)果

在這32例應(yīng)用MTX配伍米非司酮及中藥保守治療的宮外孕患者中, 28例治愈, 治愈率達87.5%, 3例在藥物保守治療過程中突然出現(xiàn)劇烈腹痛提示異位妊娠流產(chǎn)或破裂而行急診手術(shù)治療, 1例肌注MTX 1次后血, β-HCG仍持續(xù)高值不下降, 考慮胚胎繼續(xù)生長而改行手術(shù)治療。接受保守治療成功的宮外孕患者血β-HCG值降至正常的時間為7～24 d,平均13.2 d, B超監(jiān)測盆腔包塊縮小≥1/2的時間10～26 d, 平均為15 d, 盆腔積液吸收平均時間為12 d, 月經(jīng)恢復(fù)正常的時間為26～48 d, 平均為34 d, 其中有20例患者有隨訪條件, 在臨床治愈后第一次月經(jīng)來潮干凈后3～7 d來本院門診行輸卵管通水試驗, 其中17例通水試驗提示雙側(cè)輸卵管通暢, 通暢率85%。在藥物保守治療過程中, 肝腎功能損害及骨髓抑制現(xiàn)象在所有患者治療過程中均未出現(xiàn), 有3例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng), 1例出現(xiàn)口腔潰瘍, 出現(xiàn)的不良反應(yīng)均為一過性的, 且癥狀輕微, 持續(xù)3～5 d即自行消退, 無需特殊處理。

3 討論

甲氨蝶呤配伍米非司酮在保守治療宮外孕的過程中起協(xié)同作用, MTX是一種葉酸拮抗劑, 它通過與細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶結(jié)合, 使二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的四氫葉酸的過程被阻斷, 抑制喋吟和嘧啶的合成, 從而使DNA、RNA和蛋白質(zhì)合成被干擾, 使胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂被抑制, 胚胎停止發(fā)育, 真正起到殺死胚胎的作用。米非司酮是新型抗孕激素,能與孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合, 對子宮內(nèi)膜孕酮受體的親和力是黃體酮的5倍, 為受體水平的孕激素拮抗劑, 主要是通過對孕酮的阻斷作用, 促進滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡, 使絨毛間質(zhì)水腫, 胚胎變性剝離, 最終導(dǎo)致β-HCG水平下降, 黃體萎縮, 胚囊壞死［2］。在MTX和米非司酮協(xié)同作用促進胚胎停止發(fā)育死亡的情況下, 同時中藥的使用能改善局部血循環(huán),活血化瘀, 消淤散結(jié), 促進盆腔內(nèi)異位妊娠包塊或血腫包塊吸收, 使成功率明顯提高。

本組宮外孕保守治療32例中, 28例成功, 其中20例用藥1個療程, 8例用藥2個療程, 3例在保守治療過程中, 出現(xiàn)腹痛加重, B超提示盆腔積液增多, 考慮急性腹腔內(nèi)出血而轉(zhuǎn)為手術(shù)治療,1例因用藥1個療程, 復(fù)查血β-HCG值仍維持高值不下降, 考慮滋養(yǎng)細(xì)胞增生活躍改手術(shù)治療。我們認(rèn)為, 在藥物保守治療過程中要注意定期復(fù)查血β-HCG及B超, 若治療后血β-HCG值持續(xù)升高或維持高值不下降,異位妊娠包塊呈破裂傾向, 應(yīng)及時選擇手術(shù)治療, 盡量避免輸卵管妊娠破裂內(nèi)出血的發(fā)生。

［1］應(yīng)海燕.米非司酮聯(lián)合氨甲喋呤保守治療宮外孕的臨床分析.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2007,5(3):83.

［2］羅華堅,牛曉珺.宮外孕保守治療40例臨床觀察.中國中醫(yī)藥咨訊, 2010, 2(10):106.