張春發(fā) 顧秀麗

大慶油田總醫(yī)院總醫(yī)院集團(tuán)東海醫(yī)院2001～2012年共手術(shù)治療168例急性肝外傷患者, 結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和本院工作實(shí)際, 將手術(shù)治療肝外傷體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院急診治療168例肝臟外傷患者中, 男129例, 女39例, 年齡16～72歲, 致傷至就診時(shí)間0.5～23 h,平均2.7 h。高處墜傷者39例, 車禍傷者46例, 刀刺傷者23例, 碰撞傷者60例。均行急診手術(shù)治療, 術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝左葉膈面創(chuàng)傷41例, 臟面創(chuàng)傷9例, 肝右葉膈面創(chuàng)傷80例, 臟面創(chuàng)傷38例。合并腦外傷21例, 腎裂傷13例, 脾破裂12例,胸外傷15例, 骨盆及四肢傷19例, 腸破裂1例, 87例為多發(fā)傷。

1.2 診斷依據(jù) 根據(jù)受傷部位(右上腹部﹑下胸部)﹑癥狀及體征(腹痛﹑腹膜炎﹑休克﹑肝區(qū)叩擊痛﹑腹腔穿刺抽出不凝血), 腹部B超﹑CT﹑診斷符合率99%［1］。

1.3 損傷程度 參照美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)制定的肝外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］。Ⅰ度：肝實(shí)質(zhì)裂傷的深度＜1 cm者。Ⅱ度：肝實(shí)質(zhì)裂傷的深度1～3 cm者。Ⅲ度：肝實(shí)質(zhì)裂傷的深度＞3 cm者。Ⅳ度：肝實(shí)質(zhì)損傷范圍為肝葉25%～50%者。Ⅴ度：肝實(shí)質(zhì)損傷范圍為肝葉50%以上者。Ⅵ度：肝撕脫傷。本組患者肝外傷分級(jí)Ⅰ度20例, Ⅱ度75例, Ⅲ度40例, Ⅳ度18例,Ⅴ度15例, 無(wú)Ⅵ度肝外傷患者。

1.4 治療方法 168例均行急診手術(shù)治療。78例裂傷≤3cm行清創(chuàng)加單純間斷縫合；33例裂傷＞3cm者, 清創(chuàng)﹑單純間斷縫合加大網(wǎng)膜填塞死腔。單純門(mén)靜脈結(jié)扎5例, 肝動(dòng)脈結(jié)扎11例, 肝外傷填塞3例, 肝葉不規(guī)則清創(chuàng)切除38例。

2 結(jié)果

手術(shù)治療168例患者中痊愈152例；死亡16例, 死于腎功能衰竭者7例, 死于肝功能衰竭者1例, 死于敗血癥者1例, 死于嚴(yán)重顱腦外傷者4例, 死于呼吸循環(huán)衰竭者3例。

3 討論

3.1 保守治療 ⑴少量輸液能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。⑵無(wú)腹膜炎體征。⑶合并其它臟器傷。⑷具備B超﹑CT動(dòng)態(tài)觀察并可中轉(zhuǎn)手術(shù)條件者。具體措施：輸血﹑輸液﹑吸氧﹑胃腸減壓﹑重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)測(cè)。中轉(zhuǎn)手術(shù)指征：⑴輸濃縮紅細(xì)胞＞2～4U, 大量輸液才能維持循環(huán)穩(wěn)定。⑵出現(xiàn)腹膜炎體征。⑶B超﹑CT提示出血量增多［1］。

3.2 在保持患者生命體征的情況下, 最主要的是快速止血,然后徹底清創(chuàng), 結(jié)扎斷裂的各種管道閉合創(chuàng)面, 同時(shí)肝臟﹑腹腔要充分引流。

3.2.1 盡快手術(shù)止血 常規(guī)取右上腹經(jīng)腹直肌切口探查,探查肝臟創(chuàng)傷情況, 若需要充分暴露手術(shù)視野, 可沿右第7肋間形成良好的暴露。簡(jiǎn)單止血最簡(jiǎn)單有效的是用手指壓肝門(mén)﹑手掌壓創(chuàng)面, 盡快恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。快速補(bǔ)充液體恢復(fù)血容量﹑糾正酸中毒, 待有效循環(huán)血量恢復(fù)后再繼續(xù)進(jìn)行下一步操作治療, 以防止導(dǎo)致體溫過(guò)低﹑低血容量﹑凝血障礙等不良后果。肝臟具體止血方法：淺表?yè)p傷用明膠海綿直接縫合加壓, 肝臟邊緣可用手捏止血法, 對(duì)肝臟中央及深在創(chuàng)面出血?jiǎng)用}可通過(guò)指壓﹑鉗夾等方法阻斷肝十二指腸韌帶肝動(dòng)脈血來(lái)止血, 阻斷時(shí)間以20 min為宜, 間歇2～3 min再次阻斷, 必要時(shí)可通過(guò)結(jié)扎肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈分支達(dá)到止血目的。若上述止血措施無(wú)效則應(yīng)考慮肝靜脈與肝后下腔靜脈止血, 可采用肝周紗布填塞法止血, 已損傷的血管不用處理可自行愈合。

3.2.2 徹底清創(chuàng) 首先是確切止血, 并在止血的同時(shí)切除失活肝組織, 失活肝組織通常是膽紅質(zhì)的顏色, 可采用指折法﹑線刀法﹑清創(chuàng)性肝切除法﹑尼龍扣肝止血帶切肝法, 貫通傷用沙布條來(lái)回拉搓法, 清除所有失活肝組織, 顯露肝臟內(nèi)所有管道系統(tǒng), 可有效防止術(shù)后肝組織壞死等多種并發(fā)癥［3］。

3.2.3 結(jié)扎管道﹑關(guān)閉創(chuàng)面 逐一結(jié)扎清創(chuàng)所顯露的血管﹑膽管, 可有效防止術(shù)后出血﹑肝膿腫﹑肝漏﹑創(chuàng)傷性膽道出血等并發(fā)癥。①Ⅱ型裂傷深度者可行單純間斷縫合術(shù)。②Ⅲ型深部肝損傷及部分Ⅳ型肝損傷者可行大網(wǎng)膜填塞縫合術(shù),為防止大網(wǎng)膜被結(jié)扎于線結(jié)內(nèi)水腫﹑壞死, 影響其吸收功能,可將大網(wǎng)膜放于縫線底部以下。③對(duì)Ⅳ型肝實(shí)質(zhì)損傷型可行不規(guī)則肝切除術(shù), 并用大網(wǎng)膜覆蓋肝臟創(chuàng)面。為防止出現(xiàn)并發(fā)癥, 充分利用大網(wǎng)膜的引流和吸收特點(diǎn), 用大網(wǎng)膜填塞死腔, 覆蓋創(chuàng)面, 可有效減少術(shù)后血腫﹑膿腫﹑膽漏﹑腹腔殘余膿腫的發(fā)生率［1］。④Ⅴ型肝后靜脈損傷行肝周填塞法。

3.2.4 肝內(nèi)﹑腹腔充分引流 ＜3 cm的裂傷可不放引流, 3 cm以上的裂傷填塞大網(wǎng)膜兼有引流和吸收功效, 肝中央型盲管傷或貫通傷, 創(chuàng)道內(nèi)應(yīng)放雙套管引流, 肝邊緣縫合僅放置腹腔引流即可, 腹腔引流視情況不同可在肝下﹑膈下﹑網(wǎng)膜孔和肝創(chuàng)表面放雙套管引流。2～3個(gè)雙套管捆綁式引流可有效防止術(shù)后大網(wǎng)膜填塞雙套管。

［1］ 王建設(shè).肝外傷138例治療體會(huì).中國(guó)藥物與臨床, 2010,2(10)：338.

［2］ 吳在德, 吳肇漢.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社, 2008

［3］ 劉寶存.肝外傷59例治療體會(huì).山西醫(yī)藥雜志, 2006,35(12)：1111-1112.