史桂桃 崇曉霞

青光眼是我國(guó)眼科臨床上比較常見的一種眼科疾病，隨著時(shí)間的推移這種眼科疾病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)［1］。青光眼給患者的生活帶來了很多不便，在一定程度上影響著患者的生活質(zhì)量［2］。其經(jīng)典的手術(shù)方式是小梁切除術(shù)，但術(shù)后低眼壓、淺前房、濾過泡瘢痕化等并發(fā)癥仍是困擾眼科醫(yī)生的最大難題。自2011年1月～2012年12月，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院對(duì)80例患者采用可拆除調(diào)整縫線、絲裂霉素C和前房穿刺應(yīng)用于小梁切除術(shù)中治療青光眼，取得良好療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2011-01～2012-12收治青光眼患者中行復(fù)合小梁切除術(shù)80例(90眼)，其中男32例(38眼)，女48例(52眼)。平均年齡59歲。急性閉角型青光眼47眼，慢性閉角型青光眼30眼，開角型青光眼10眼，繼發(fā)性青光眼2眼，難治性青光眼1眼。手術(shù)前平均眼壓32 mmHg。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)在顯微鏡下行小梁切除術(shù)。倍諾喜表面麻醉，利多卡因結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，下方角膜緣牽引縫線，做以穹窿為基底的上方結(jié)膜瓣，暴露鞏膜水下電凝止血，以角膜緣為基底做4 mm×3 mm，1/2鞏膜厚度的長(zhǎng)方形鞏膜瓣，分離至透明角膜1 mm，用配置好的含有0.33 mg/ml絲裂霉素C液體棉片，在鞏膜瓣和結(jié)膜瓣下放置1.5 min后丟棄，迅速用100 ml平衡鹽水反復(fù)沖洗濾過區(qū)。10點(diǎn)位角膜緣內(nèi)1 mm處15°角穿刺刀做前房穿刺口，切除鞏膜瓣下小梁組織2 mm×1.5 mm，并做相應(yīng)部分虹膜周邊切除。鞏膜瓣兩頂端分別縫合1針，一側(cè)做可拆除的鞏膜瓣縫線1針，外露端經(jīng)角膜緣內(nèi)1 mm透明角膜穿出，在可調(diào)線打結(jié)前，經(jīng)前房穿刺口注入平衡液重建前房，根據(jù)液體經(jīng)鞏膜瓣下滲漏情況調(diào)整縫線松緊，產(chǎn)生合適的房水濾出，術(shù)畢眼壓維持在約10 mm-Hg，以活結(jié)結(jié)扎調(diào)整縫線。結(jié)膜瓣復(fù)位，兩側(cè)固定淺層鞏膜達(dá)到密閉縫合，結(jié)膜囊涂典必舒眼膏，單眼遮蓋。

1.3 術(shù)后觀察處理 術(shù)后常規(guī)典必舒和雙氯酚酸鈉滴眼液抗炎預(yù)防感染，裂隙燈下觀察切口愈合情況、濾過泡形成和功能、前房形成及虹膜反映情況，并測(cè)視力和眼壓，檢查眼底及其并發(fā)癥情況。根據(jù)眼壓水平、濾過泡形態(tài)與功能特征和前房深度，術(shù)后2～14 d拆除可調(diào)整縫線。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后眼壓 83只眼(92%)眼壓＜21 mmHg，4只眼局部藥物治療后眼壓控制在正常范圍內(nèi)，手術(shù)成功率92%。

2.2 術(shù)后淺前房發(fā)生情況 80例(90眼)共發(fā)生淺前房6眼，占8.9%，Ⅰ～Ⅱ度淺前房5眼，其中引流過暢1眼，結(jié)膜切口滲漏2眼，脈絡(luò)膜脫離2眼，惡性青光眼1眼達(dá)到Ⅲ度淺前房。

2.3 濾過泡形態(tài) 依據(jù)Kronfeld法分型:Ⅰ型為微小囊泡型;Ⅱ型為彌散扁平型;Ⅲ型為缺如型;IV型為包裹型。Ⅰ、Ⅱ型為功能性濾過泡，Ⅲ、Ⅳ型為非功能性濾過泡。本組病例術(shù)后1周均有濾過泡形成，隨訪半年，功能性濾過泡83眼，非功能性濾過泡7眼。

2.4 可調(diào)整縫線拆除 觀察眼壓，前房深度及濾過情況，當(dāng)術(shù)后前房形成穩(wěn)定或眼壓回升＞10 mmHg時(shí)，拆除鞏膜瓣可調(diào)整縫線。68眼術(shù)后5 d拆線，21眼眼壓低，濾過泡隆起明顯且范圍較大的術(shù)后10 d拆線，1眼術(shù)后2周時(shí)拆線。平均6 d。

3 討論

青光眼是眼科臨床常見的致盲眼病，小梁切除術(shù)已經(jīng)成為一種經(jīng)典的常規(guī)抗青光眼手術(shù)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其失敗率達(dá)15% ～30%［3］，主要原因是:①早期鞏膜瓣縫合松緊度不適，引起濾過過強(qiáng)致低眼壓、淺前房等或?yàn)V過不足甚至無濾過使得眼壓居高不降。②后期濾過泡瘢痕化導(dǎo)致手術(shù)失敗。近年來，小梁切除術(shù)中聯(lián)合運(yùn)用鞏膜瓣可調(diào)整縫線和抗代謝藥物。鞏膜瓣可調(diào)整縫線可以有效主動(dòng)控制術(shù)后濾過量，既能維持正常的前房深度，避免術(shù)后早期淺前房及眼壓過低，又能通過適時(shí)的拆除可調(diào)節(jié)縫線維持術(shù)后正常的功能性濾過泡以較好的控制眼壓。而抗代謝藥物的使用可以有效的抑制術(shù)后鞏膜瓣下筋膜結(jié)膜的成纖維細(xì)胞增殖膠原合成導(dǎo)致濾過道堵塞及濾過泡的瘢痕化避免遠(yuǎn)期眼壓的不良控制。目前臨床主要使用絲裂霉素C抗代謝藥物，通過與DNA分子螺旋結(jié)構(gòu)產(chǎn)生交聯(lián)，破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能，抑制增生細(xì)胞DNA復(fù)制對(duì)增生各期的細(xì)胞有抑制和殺傷作用，抑制成纖維細(xì)胞增殖的療效確切［4］。但絲烈霉毒C(MMC)可引起術(shù)后早期傷口滲漏、淺前房、低眼壓、脈絡(luò)膜脫離、黃斑水腫等并發(fā)癥。而鞏膜瓣可調(diào)整縫線的應(yīng)用適時(shí)對(duì)抗MMC引起的并發(fā)癥。術(shù)中做前房穿刺口，一方面可以間斷緩慢放出房水，使眼壓呈平穩(wěn)下降，盡可能避免眼壓驟降而引起脈絡(luò)膜上腔爆發(fā)性出血、視網(wǎng)膜出血及睫狀環(huán)阻滯性青光眼等并發(fā)癥;另一方面術(shù)中從前房穿刺口注入平衡液形成前房并檢查濾過情況，以調(diào)整鞏膜瓣線的松緊度，達(dá)到一定濾過量的同時(shí)保持前房穩(wěn)定形成;另外在術(shù)后出現(xiàn)淺前房時(shí)可通過此前房穿刺口注入平衡液或無菌氣泡輔助形成前房，術(shù)后眼壓高或眼內(nèi)反應(yīng)重時(shí)通過輔助口引流房水或眼內(nèi)給藥［5］。本組觀察病例中6眼發(fā)生術(shù)后淺前房，其中1眼由于引流過暢所致，經(jīng)上瞼置棉枕加壓包扎后恢復(fù)，1眼術(shù)后因可調(diào)性拆除較早發(fā)生惡性青光眼，2眼脈絡(luò)膜脫離，均給與積極散瞳，靜脈滴注脫水劑等保守治療后治愈。2眼結(jié)膜漏給予結(jié)膜囊放置角膜接觸鏡愈合。

總之，小梁切除術(shù)術(shù)中采用可調(diào)整縫線聯(lián)合抗代謝藥物和前房穿刺口是一種安全有效的方法，可明顯減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。

［1］ 劉武裝，寇婷．改良復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼的臨床觀察．國(guó)際眼科雜志，2011，11(09):113-115

［2］ 黃信．復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼患者的臨床研究．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，09(04):97-99．

［3］ 彭愛民，周輝，汪昌運(yùn)，等．小梁切除術(shù)鞏膜瓣可調(diào)整縫線的效果觀察．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26(11):747．

［4］ 夏曉波．絲裂霉素C在青光眼濾過性手術(shù)中的應(yīng)用．眼科新進(jìn)展，1995，15(2):55-58．

［5］ 袁鑄，張貽轉(zhuǎn)，高波．復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼的臨床觀察．國(guó)際眼科雜志，2007，7(4):1155-1157．