董秀坤

兒童肺結(jié)核病臨床癥狀及X線表現(xiàn)不典型，較成人有許多不同之處，多數(shù)都以發(fā)熱、咳嗽為首發(fā)癥狀，常與其他疾病相混淆，早期診斷面臨巨大挑戰(zhàn)［1］。為了提高對兒童肺結(jié)核病的認(rèn)識，對吉林省結(jié)核病醫(yī)院2010～2013年診斷兒童肺結(jié)核28例進(jìn)行回顧性分析，并提出診斷思路，以期提高兒童結(jié)核病的診斷率，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2013年1月本院診斷明確的兒童肺結(jié)核病患者28例，年齡6～13歲，平均8歲，男15例，女13例均有不同程度的結(jié)核病臨床癥狀，其中低熱、咳嗽、盜汗、食欲減退16例，占57.1%，出現(xiàn)淋巴結(jié)結(jié)核8例，占28.6%，無明顯臨床癥狀3例，占10.7%。

1.2 方法 對于肺結(jié)核病史詢問及體格檢查非常重要，密切觀察患兒癥狀及體征，診斷主要依據(jù)X線正側(cè)位胸片、結(jié)核菌素PPD試驗、痰涂片檢查等，按規(guī)律治療，所有病例療程結(jié)束后，至少跟蹤隨訪一年以上。

2 結(jié)果

28例兒童肺結(jié)核病患者診斷結(jié)果如下:血常規(guī):10例白細(xì)胞正常，18例增高，中性粒細(xì)胞不高。血沉:28例均增高，35～78 mm/h。PPD試驗:20例為陽性，硬結(jié)直徑5～9 mm為弱陽性反應(yīng)2例，硬結(jié)直徑10～19 mm為中度陽性反應(yīng)5例，硬結(jié)直徑≥20 mm為強(qiáng)陽性反性14例，硬結(jié)直徑≥15 mm，水皰2例;陰性5例，硬結(jié)直徑≤5 mm。痰抗酸桿菌檢查:陽性28例?？菇Y(jié)核抗體:血PPD-IgG 28例呈陽性。X線表現(xiàn):肺門紋理紊亂，模糊不清，肺門陰影增大8例，出現(xiàn)條索影及鈣化灶，兩側(cè)縱隔增寬2例，粟粒性陰影5例，大小均勻，密度均勻，分布均勻，右上肺大片陰影5例，右或左中肺小半片陰影8例，合并胸腔積液15例。CT表現(xiàn):8例原發(fā)綜合征可見肺內(nèi)原發(fā)病灶并同側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，2例為縱隔、肺門及雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大，CT增強(qiáng)掃描可見其中5例腫大的淋巴結(jié)中心呈不均勻性強(qiáng)化，邊緣環(huán)形強(qiáng)化;5例原發(fā)性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺彌漫均勻分布的粟粒狀結(jié)核病灶;13例原發(fā)性肺內(nèi)結(jié)核病灶和干酪性肺炎見肺葉結(jié)節(jié)狀、斑片狀高密度影，病灶內(nèi)見空洞;15例合并結(jié)核性胸膜炎可見性胸腔積液及胸膜肥厚粘連。

3 討論

兒童肺結(jié)核是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的常見病，近年來隨著結(jié)核病疫情的回升，由于兒童免疫系統(tǒng)不完善，敏感性及反應(yīng)性較高，好發(fā)結(jié)核病并且極易傳播，早期診斷、早期治療非常重要。本研究對28例兒童不典型肺結(jié)核進(jìn)行診斷，提出了一系列規(guī)范化的診斷思路。①癥狀與體征:患兒有發(fā)熱、咳嗽、盜汗、食欲降低、體重下降等結(jié)核中毒癥狀，肺部體征多不明顯，淺表淋巴結(jié)可輕度或中度腫大，伴有胸腹腔積液［2］。②既往史:詢問卡介苗接種史，1歲以下未接種卡介苗而PPD試驗強(qiáng)陽性是臨床診斷兒童肺結(jié)核的重要依據(jù)，而結(jié)核菌素試驗陰性不能除外結(jié)核診斷;結(jié)核接觸史，年齡越小，結(jié)核接觸史意義越大。③PPD試驗陽性(++及以上)。④細(xì)菌學(xué)檢查是診斷兒童肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，取清晨空腹胃液或痰液涂片查抗酸桿菌及進(jìn)行結(jié)核桿菌培養(yǎng)，仔細(xì)尋找或增加檢查次數(shù)來提高陽性率。⑤影像學(xué)檢查:兒童肺結(jié)核的首選檢查方法是胸部X線檢查，對不典型肺結(jié)核需動態(tài)隨訪［3］。胸片原發(fā)性肺結(jié)核最常見的改變?yōu)榭v隔和肺門淋巴結(jié)腫大，CT在明確肺結(jié)核的部位、范圍和并發(fā)癥方面優(yōu)于X線胸部平片，在顯示肺門及縱隔淋巴結(jié)、支氣管播散和結(jié)節(jié)性病變敏感性都優(yōu)于X線。CT增強(qiáng)掃描還有助于增大的淋巴結(jié)與肺門、縱隔血管等結(jié)構(gòu)的鑒別。淋巴結(jié)鈣化是曾患過結(jié)核的證據(jù)。對于不典型肺結(jié)核CT檢查可顯示隱蔽的結(jié)核灶，了解支氣管管腔狹窄、管壁增厚以及結(jié)核性支氣管擴(kuò)張、肺不張、肺實變等征象［4］。兒童浸潤性肺結(jié)核，肺實質(zhì)性病變通常位于中葉、下葉或上葉前段，這些好發(fā)部位與成人肺結(jié)核不同。X線胸片檢查對急性粟粒性肺結(jié)核的診斷是首選項目，但對兒童早期粟粒性肺結(jié)核，以毛玻璃樣改變的不典型病例，CT有較高的空間分辨率和密度分辨率，對于隱蔽的粟粒性病灶明顯優(yōu)于X線胸片。高分辨 CT薄層掃描使微小結(jié)節(jié)顯示率明顯提高。⑥當(dāng)臨床懷疑結(jié)核而無影像學(xué)、病原學(xué)證據(jù)時，可行支氣管鏡檢查，留取支氣管灌洗液進(jìn)行結(jié)核桿菌檢查，必要時鉗取病變組織進(jìn)行病理檢查，看是否有支氣管內(nèi)膜結(jié)核的可能［5］。⑦對于淺表淋巴結(jié)腫大的組織可以進(jìn)行病理淋巴結(jié)活檢。⑧對于臨床高度懷疑而無確切證據(jù)時，可行2周內(nèi)的試驗治療，動態(tài)觀察，協(xié)助診斷。

總之，兒童肺結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型、多樣化，應(yīng)該提高對疾病的認(rèn)識，加強(qiáng)診斷水平，遵循早期、適量、聯(lián)合 、規(guī)律、堅持、分段的診療原則，加強(qiáng)動態(tài)觀察和診斷性治療，減少誤診。當(dāng)前，免疫技術(shù)、基因技術(shù)也加入到結(jié)核診療過程當(dāng)中，需要不斷的研究和臨床觀察與實踐積累經(jīng)驗。

［1］ 楊紅欣．兒童肺結(jié)核12例誤診分析．醫(yī)學(xué)信息，2011(2):573-574．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會．兒童肺結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案(試行)．中華兒科雜志，2006，44(4):249-251．

［3］ 王正輝，王雪．兒童結(jié)核病不典型X線特征分析．中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(1):59．

［4］ 牟秀麗，劉忠義．兒童肺結(jié)核的CT表現(xiàn)．中國醫(yī)療前沿，2013，8(6):80．

［5］ 陳桂華，萬朝敏．兒童結(jié)核病的診斷啟迪．現(xiàn)代臨床分析，2006，32(5):387-389．