高峰 徐林馨

頸椎病變患者多有頸椎穩(wěn)定性差、頭頸活動受限或脊髓不同程度受壓等特點(diǎn)［1］。頸椎手術(shù)既往多采用經(jīng)口或經(jīng)鼻盲探氣管插管全身麻醉，但傳統(tǒng)的氣管插管操作均可能加重或發(fā)生脊髓的進(jìn)一步損傷。遼寧省莊河市中心醫(yī)院近年來采用光棒引導(dǎo)經(jīng)口氣管插管全麻行頸椎手術(shù)32例，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例患者中，男20例，女12例，年齡32～73歲，體重45～86 kg，ASA分級I～I(xiàn)I級，均行光棒引導(dǎo)經(jīng)口氣管內(nèi)插管。其中頸椎骨折導(dǎo)致完全或不完全高位截癱11例，頸椎間盤脫出8例，頸椎病并發(fā)肢體麻木、頸部活動受限13例。手術(shù)采取后入路17例，前入路15例。手術(shù)時(shí)間75～155 min。

1.2 麻醉準(zhǔn)備 術(shù)前30 min地西泮10 mg、東莨菪堿0.3 mg。入室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度(SpO2)、血壓、心率等指標(biāo)。預(yù)先將光棒表面和氣管導(dǎo)管外壁均勻涂抹利多卡因軟膏，將光棒插入氣管導(dǎo)管中，其遠(yuǎn)端與氣管導(dǎo)管的前斜口平齊，前端彎曲70°～90°角呈“J”形塑性備用。患者舌根、咽喉部用1%丁卡因噴霧表麻兩次，并經(jīng)環(huán)甲膜向氣管內(nèi)穿刺注入2%利多卡因3 ml，充分氣道表麻。經(jīng)靜脈緩慢注射芬太尼2 μg/kg，咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，讓患者保留自主呼吸，然后行光棒引導(dǎo)經(jīng)口氣管插管。

1.3 操作方法 麻醉誘導(dǎo)完成肌肉松弛后關(guān)閉手術(shù)室無影燈、日光燈。從門齒正中位插入光棒以及氣管導(dǎo)管，探尋聲門位置，同時(shí)觀察患者頸部前方，光棒亮斑指向環(huán)甲膜正中則提示光棒已經(jīng)對準(zhǔn)聲門口，將引導(dǎo)光棒及氣管導(dǎo)管繼續(xù)向前推送，頸前光斑更亮?xí)r，操作者右手固定住氣管導(dǎo)管，在左手拔出光棒的同時(shí)右手順勢插入氣管導(dǎo)管，確定氣管導(dǎo)管位置正確，聽診雙肺呼吸音對稱，立即靜推丙泊酚1～2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg加深麻醉，并連接麻醉機(jī)間歇正壓通氣。光棒引導(dǎo)插管期間通過鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，保證SpO2維持在90%以上，低于90%以下提示呼吸抑制者退出光棒及氣管導(dǎo)管，進(jìn)行面罩輔助呼吸，改善氧供后再重新插管。

2 結(jié)果

32例患者均在光棒引導(dǎo)下順利完成氣管插管，插管時(shí)間為30～120 s，其中29例患者插管時(shí)間在90 s內(nèi)完成，另有3例在90～120 s內(nèi)完成。誘導(dǎo)插管期間監(jiān)測SpO2顯示均未發(fā)生明顯呼吸抑制。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)明顯咽喉疼痛、聲嘶等并發(fā)癥。

3 討論

頸椎手術(shù)的目的在于穩(wěn)定頸椎關(guān)節(jié)，解除脊髓和神經(jīng)根受壓以及切除頸椎增生性病變。頸椎手術(shù)通常選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉。但頸椎外傷和頸椎病患者多數(shù)頸椎穩(wěn)定性差，頭部活動受限，氣管插管過程中應(yīng)避免患者頭部過度活動，加重或發(fā)生脊髓損傷［1］。應(yīng)用光棒引導(dǎo)氣管插管不需要頭部過度活動，適用于頸椎手術(shù)患者全麻氣管插管。

光棒是一根可彎曲的金屬導(dǎo)管，前端裝有燈泡，尾部配有電池和開關(guān)，插管時(shí)根據(jù)人體口咽及氣道自然曲度，將光棒彎成合適的形狀，利用頸部軟組織透光的原理來引導(dǎo)氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)［2］?？伤苄怨獍粢龑?dǎo)氣管內(nèi)插管術(shù)操作簡便易掌握，插管成功率高，相關(guān)并發(fā)癥少，在困難氣道處理中具有一定的實(shí)用價(jià)值［3］。對于困難氣道分級MallampatiⅢ或Ⅳ級患者，光棒引導(dǎo)氣管插管并不需要暴露聲門，光棒前端亮斑為盲探下氣管插管提供了可視指標(biāo)，從而能有效提高氣管插管成功率。

光棒前端折彎部分的長度和角度與其引導(dǎo)下氣管插管能否順利密切相關(guān)，其前端折彎太長容易進(jìn)入食道，不方便操作調(diào)整，折彎過短又很難抵近聲門口?；颊呷フ砥脚P后，分別從上門齒和甲狀軟骨最高點(diǎn)(喉結(jié))向側(cè)面作兩條與手術(shù)床垂直線，兩條垂線水平距離稱之為“門-甲垂線距離”，根據(jù)該距離決定光棒前端折彎部分的長度并彎曲呈“J”形，多能順利完成插管［4］。如果頭墊高或后仰，角度要作相應(yīng)調(diào)整。光棒引導(dǎo)插管時(shí)如遇到困難，則可利用喉鏡輔助或插管者手指提舌，排除舌體的阻擋，有利于光棒對準(zhǔn)聲門。

作者通過32例頸椎手術(shù)患者成功光棒引導(dǎo)經(jīng)口氣管插管的臨床應(yīng)用，體會如下:①操作者應(yīng)熟悉頸部及上呼吸道解剖。應(yīng)具備一定的光棒引導(dǎo)氣管插管的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，其中有3例患者在90～120 s內(nèi)完成引導(dǎo)插管，可能與操作者缺乏操作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。②術(shù)前需向患者解釋光棒引導(dǎo)插管的優(yōu)越性和操作方法，以便在插管過程中爭取患者合作。③光棒引導(dǎo)氣管插管操作前口咽腔、喉咽腔及氣管表面麻醉均要完善，以避免導(dǎo)管進(jìn)入咽腔時(shí)刺激患者惡心和嘔吐反應(yīng)，以及氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管時(shí)患者出現(xiàn)嗆咳或喉痙攣等不良反應(yīng)。④慢誘導(dǎo)保留患者的自主呼吸，有充裕的時(shí)間來引導(dǎo)插管，同時(shí)術(shù)中鼻導(dǎo)管吸氧，有利于在插管期間保證患者充分氧供，避免缺氧所引起的相關(guān)并發(fā)癥。⑤光棒引導(dǎo)氣管插管時(shí)，操作者要熟悉口咽、喉咽腔解剖，操作手法輕柔，并不會引起咽喉疼痛、聲嘶等并發(fā)癥。

綜上所述，對于頸椎外傷和頸椎病手術(shù)患者，光棒引導(dǎo)氣管插管是一種操作簡便、易掌握、并發(fā)癥少的插管方法，可作為該類患者的首選氣管插管方法。但對于喉部解剖結(jié)構(gòu)異常、頸部過度肥胖等患者的應(yīng)用有待于進(jìn)一步的臨床觀察和研究。

［1］ 董輝，陳紹洋，熊利澤，等．頸椎手術(shù)的麻醉及其管理．第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，23(15):1438.

［2］ Xue FS，Yang QY，Liao X，et al．Lightwand guided intubation in paediatric patients with a known difficult airway:a report of four cases．Anesthesia，2008，63(5):520-525.

［3］ Americal Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway．Practice guidelines for management of the difficult airway:an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway．Anesthesiology，2003，98(5):1269.

［4］ 王冬青，周永連，張雷波，等．光棒氣管導(dǎo)管折彎方法的研究．臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22(1):32-33.