● 孫海燕 劉 楊

四逆散為傷寒陽邪從少陽傳厥陰合病而設的代表方劑，為宣達郁滯之劑［1］，《傷寒論·辨少陰病脈證并治》曰:“少陰病，四逆，其人或咳，或悸……”。筆者跟隨薛一濤教授學習期間，老師善用四逆散治療心系疾病，臨證加減中多與半夏厚樸湯聯(lián)用，現(xiàn)將臨床典型案例2則列舉如下:

1 心悸案

姜某，女，57歲，會計。2012年3月首診。癥見心慌亂、心悸、胸悶;自覺早搏，生氣及勞累后發(fā)作頻繁;平素易乏力、脾氣暴躁，飲食一般，食后腹脹，睡眠欠佳，舌淡紅苔白膩，脈弦滑。既往高血壓、糖尿病史，曾于2011年9月行射頻消融術，術后常規(guī)口服胺碘酮，每次1片，每天1次。動態(tài)心電圖示:竇性心律，頻發(fā)室早、房早，未下傳，房早二聯(lián)律、三聯(lián)律，短陣房速，頻發(fā)室早二聯(lián)律、三聯(lián)律，T波改變。薛師辨證為肝氣郁滯，痰郁擾心證。藥用四逆散合半夏厚樸湯加味:柴胡 12g，杭芍 15g，炒枳殼 15g，半夏 12g，茯苓 15g，川樸15g，蘇梗 9g，川連 15g，甘松 30g。14劑，每日1劑，水煎服。

二診:訴心慌胸悶緩解，易心煩、心悸、失眠。原方加生地30g、生龍牡各30g。14劑，每日1劑，水煎服。胺碘酮改為每次半片，每天1次。

三診:訴偶有心慌、乏力、盜汗、失眠，上方改生地 45g，川連30g，加苦參 20g，磁石 30g。后制成丸劑，9g/丸，每次1丸，每天2次，至今胺碘酮已停藥，未再反復。

按 本案為“心悸”案例，屬肝氣郁滯，痰郁擾心證?！蹲C治準繩·驚悸恐》:“心悸之由，不越二種，一者虛也，二者飲也”，又“……心血一虛，神氣失守，失守則舍空，舍空而痰入客之，此驚悸之所由發(fā)也。”患者平素脾氣暴躁，肝氣不舒，脾胃失于宣降，津液不布，聚而為痰，氣郁痰阻，忤犯心神，心神動搖，則心悸、心慌亂;心病不能推動血脈，血行不暢，另痰濁內(nèi)盛，壅于胸中，則發(fā)為胸悶;心悸多為情志不遂而誘發(fā)，而煩勞耗氣傷津，亦可加重病情;情志不遂，肝氣犯脾，脾胃運化失常，則食后腹脹;痰擾心神，心神不安，可見失眠。舌紅苔白膩，脈弦滑是佐證。本案例方用四逆散疏肝解郁，暢達胸中窒塞之氣;半夏厚樸湯蘇葉易蘇梗行氣化痰寬胸。另加黃連防痰郁化熱;甘松行氣開郁，所含纈草酮有抗心律失常的作用;生地滋陰養(yǎng)血，訪溫燥藥助熱傷津;生龍牡鎮(zhèn)驚安神;苦參清肝瀉火，安五臟，定志益精;磁石重鎮(zhèn)寧心安神，定驚悸，安魂魄。全方共奏疏肝理氣、解郁化痰之功。

2 胸痹案

曹某，男，56歲，退休，形體肥胖。2012年6月首診。癥見心前區(qū)脹痛，每次發(fā)作5～10分鐘，每天發(fā)作5～6次，向后背放射;胸悶、憋氣，平素乏力，易怒，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦滑。既往冠心病史5年，高血壓病史10年，規(guī)律口服拜新同、硝酸異山梨酯、復方丹參片。薛師辨證為氣機郁阻，痰濁痹胸證。方用四逆散合半夏厚樸湯加減:柴胡15g，赤白芍各 30g，炒枳殼 15g，甘草 9g，清半夏12g，茯苓 15g，厚樸 15g，紫蘇梗15g，全蟲 9g，水蛭 9g，薤白 9g。14劑，每日1劑，水煎服。

二診:胸悶胸痛緩解，發(fā)作次數(shù)減少，飽食后仍有發(fā)作，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。上方加砂仁12g。14劑，每日1劑，水煎服。

三診:胸痛胸悶未再發(fā)作，原方加丹參30g，山梔子15g，刺成丸劑，9g/丸，每日1 丸。

按 本案為“胸痹”案，患者形體肥胖，嗜食肥甘，脾胃運化失常，聚濕生痰，另平素易怒，肝氣不舒，氣滯津停，痰濁上犯心胸清曠之區(qū)，胸陽失展，氣機不暢，心脈痹阻，發(fā)為胸痛;陰邪上乘陽位，阻滯氣機，故憋氣、胸悶;痰踞心胸，病延日久，多耗氣傷陽，故乏力，體力下降。證總屬氣機郁阻，痰濁痹胸證，與四逆散行氣解郁，使氣機暢達，使氣帥血行;半夏厚樸湯蘇葉易蘇?；道須?，寬胸止痛;痰飲停滯日久，則成瘀血，故與全蟲、水蛭活血行瘀;《類證治裁·胸痹》:“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結也?！惫逝c薤白宣痹通陽，暢通胸中陽氣;另加砂仁健脾開胃;丹參加強活血化瘀之功;山梔子防痰郁化熱。全方共奏行氣解郁、活血豁痰之功，使氣順痰化，胸痛自止。

3 小結

心系疾病中，痰的作用廣泛，“痰為百病之長”，《醫(yī)學衷中參西錄·論心病治法》云:“心臟屬火，痰飲屬水，火畏水迫，故作驚悸也?！苯蛞和樘?，痰濁內(nèi)盛，壅塞胸中，痹阻氣機則胸痛［2］。四逆散合半夏厚樸湯共奏行氣解郁化痰之功，臨證可用于氣滯痰凝所致的胸痹、心悸等不適。

［1］趙德成.四逆散臨床應用舉隅［J］.長春中醫(yī)學院學報，2009，21(3):18.

［2］郭 躍，崔梅梅.半夏厚樸湯臨床應用舉隅［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2009，18(31):3863.