陳紹成，陳建紅

（1.重慶第二師范學院生物與化學工程系，重慶 400067； 2.重慶醫(yī)藥＜集團＞股份有限公司，重慶 400010）

隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(簡稱新醫(yī)改)的逐步深入，我國藥品市場供給體制發(fā)生了較大變化。新醫(yī)改有關(guān)藥品供給方面的精神是:“基本藥物由國家實行招標定點生產(chǎn)或集中采購，直接配送，減少中間環(huán)節(jié)，在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤水平的基礎上統(tǒng)一制定零售價格，確?；舅幬锏纳a(chǎn)供應，保障群眾基本用藥?！眹覍舅幬镆酝獾乃幬镌诠獧C制上沒有明確規(guī)定。在基本藥物、醫(yī)保藥物、新農(nóng)合藥物等各類藥物供給制度并存的形式下，雖然總體上是好的，但現(xiàn)行藥品市場供給也有許多亟待解決的缺陷，如不及時研究解決，會給新醫(yī)改帶來不利影響。筆者就現(xiàn)階段有關(guān)藥品市場供給問題及治理對策作一分析，以供業(yè)界參考。

1 存在的問題

1.1 藥品供給市場化與藥品使用公立化之間的矛盾

由于我國藥品生產(chǎn)低水平重復現(xiàn)象嚴重，造成一個產(chǎn)品多個廠家生產(chǎn)的現(xiàn)象，致使藥品供給市場競爭激烈，如頭孢氨芐膠囊、頭孢哌酮鈉、六味地黃丸等國家基本藥物有上千家藥廠生產(chǎn)。廠家為了生存，藥品市場供給早已不是單純的質(zhì)量與品種的競爭，而是價格高低的競爭。我國新醫(yī)改實行的是基本藥物、新農(nóng)合和醫(yī)保機制，不論私立、公立醫(yī)院或零售藥房實行醫(yī)保定點政策，均可以不同比例報銷藥品費用，藥品使用環(huán)節(jié)被公立化，從而造成藥品供給市場化與藥品使用公立化之間的矛盾，致使國家財政負擔越來越重，而藥品價格實際上未得到很好控制。

1.2 政府降價政策和集中招標采購制度之間的矛盾

政府出臺的有關(guān)藥品降價政策致使部分藥品降價后利潤空間過低，超出企業(yè)的承受能力。一些地方在集中招標過程中以藥品價格作為藥品中標的唯一依據(jù)，人為設置價格門檻，過度壓低中標價格，從而造成政府降價政策和集中招標采購制度之間的矛盾。在這些政策的驅(qū)使下，制藥企業(yè)為了生存，更多地采用折扣進行競爭。廠家為了自己的藥品能進醫(yī)院和藥店，一方面改變藥品的劑型、名稱、規(guī)格、包裝等，使其改頭換面而成“新藥”；另一方面則競相漲價，“高報價、高定價、高回扣”，留出巨大的價格空間，給打通各個環(huán)節(jié)、進入銷售終端留足“財力”。

1.3 醫(yī)院收入與基本藥物使用之間的矛盾

長期以來，醫(yī)院主要利潤來源于藥品的銷售，國家明確允許醫(yī)院以15%的藥品進銷差價彌補醫(yī)療虧空，這一政策使醫(yī)院從藥品中獲利“合法化”。對于同類藥品，醫(yī)院出于獲利的目的，自然傾向于選擇價格較高的品種，這就使基本藥物中的廉價藥品在競爭中處于劣勢。由于醫(yī)療信息嚴重不對稱，藥品購買的選擇權(quán)被擁有專業(yè)優(yōu)勢的醫(yī)務人員掌握，加上藥品消費是剛性需求，患者不能因為藥價高或藥量大而拒絕購買，而只能被動接受。加上醫(yī)院將醫(yī)師的部分收入與其銷售藥品總額掛鉤，間接鼓勵醫(yī)師憑借手中的處方權(quán)開價高的基本藥物或基本藥物以外利潤空間高的藥物，為醫(yī)師謀取私利提供了“平臺”。

1.4 藥品供應能力與供應環(huán)節(jié)之間的矛盾

我國藥品供應從生產(chǎn)企業(yè)開始，經(jīng)過多層代理、批發(fā)到醫(yī)院或藥店，最后才到消費者手中。通常情況下，藥品從出廠直至進入醫(yī)療機構(gòu)，通常要經(jīng)過藥品招標、批發(fā)公司（多層批發(fā)）、代理商（多層代理）、醫(yī)院藥房（零售藥店）等多個環(huán)節(jié)才能到達消費者手中。在藥品流通過程中的各環(huán)節(jié)都參與了利益分配，加上藥品配送企業(yè)布局不合理，主要以區(qū)域性為主，缺乏在全國范圍內(nèi)組織藥品采購、儲存、統(tǒng)籌和配送的能力，從而出現(xiàn)一些藥品的區(qū)域性短缺，造成藥品供應能力與供應環(huán)節(jié)之間的矛盾。

1.5 同品種同規(guī)格藥品在各地中標價格相差懸殊的矛盾

我國許多藥品定價機制不合理，同品種、同成分的藥品在不同地區(qū)價格亦不同。如2 mL∶0.3 g規(guī)格的克林霉素磷酸酯注射液，出廠價為0.60元，在北京地區(qū)的中標價為11.00元，在實行了基本藥物采購機制的河南省中標價為0.67元，山東省為0.70元，山西省為0.68元。同一規(guī)格的氟康唑膠囊出廠價為1.29元，北京中標價為 9.55元，而山東中標價為1.64元，四川為 2.14元，湖北為1.38元。山東某藥業(yè)生產(chǎn)的奧美拉唑鎂腸溶片(20 mg×14片)，2009年在山西省的中標價為12.20元；河南某制藥有限公司生產(chǎn)的20 mg×7片的奧美拉唑鎂腸溶片，2008年在吉林省的中標價為61.80元，2010年在江西省的中標價為49.98元。像這樣的例子不勝枚舉。同為國家基本藥物品種，由于地域的不同，價格相差懸殊。一是說明我國藥品集中招標采購的設計存在諸多弊端；二是說明藥品定價政策有水分，按現(xiàn)今醫(yī)改政策，縣級以下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)，一律使用國家基本藥物，且實行零利率，1盒出廠價為0.60元的克林霉素磷酸酯注射液，不同地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院使用，價格相差15倍，雖然消費者不承擔費用，但給國家財政造成了較大損失。

2 治理對策

2.1 加強醫(yī)療安全監(jiān)管，放寬市場準入資格

在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，放寬醫(yī)療市場準入資格，讓更多的民營資本進入醫(yī)療機構(gòu)，徹底打破公立醫(yī)院一統(tǒng)醫(yī)療服務市場的局面；大力發(fā)展連鎖藥店，賦予連鎖藥店和醫(yī)院一樣的銷售處方藥的資格和醫(yī)保定點資格。讓藥品市場供給和使用處于同一市場化體制中，以提高醫(yī)療質(zhì)量，降低藥品價格。

2.2 對基本藥物生產(chǎn)廠家進行招投標并扶持中標企業(yè)

對于用量大的基本藥物、醫(yī)保藥物和新農(nóng)合藥物，可以采取在市場上完全競爭，通過定價機制進行調(diào)節(jié)；對于用量小的藥物，可以省級為單位進行招投標，實行定點生產(chǎn)和統(tǒng)一定價，以保障基本藥物供給的穩(wěn)定性。由于定點生產(chǎn)基本藥物的企業(yè)不用營銷和推廣，就可以占有大量市場，可能導致不公平的局部壟斷和行業(yè)壟斷。因此，應對中標企業(yè)予以法規(guī)約束，防止政府尋租。對于沒有利潤空間的藥品，政府可以給予稅收優(yōu)惠等政策。

2.3 加強醫(yī)師職業(yè)道德規(guī)范，約束醫(yī)療行為

目前，我國藥品供給體制中存在流通企業(yè)不愿經(jīng)營、醫(yī)院不愿采購以及醫(yī)師不愿處方基本藥物的現(xiàn)象，這些問題可能單一存在，也可能同時發(fā)生。因此，要保障基本藥物的供給，必須首先規(guī)范醫(yī)師行為。因為無論基本藥物采取何種生產(chǎn)供給體系，若醫(yī)院不使用，保障基本藥物供給的一切措施都會落空，所以如何保證醫(yī)院使用基本藥物是保障基本藥物供給的關(guān)鍵。新醫(yī)改明確提出:“城市社區(qū)服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應全部使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構(gòu)也要將基本藥物作為首選并確定使用比例?！睘楸ＷC基本藥物在醫(yī)療機構(gòu)得到充分使用，現(xiàn)階段應建立基本藥物在醫(yī)療機構(gòu)的強制使用制度。該制度可根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的類型、規(guī)模大小等因素確定各類醫(yī)療機構(gòu)基本藥物的強制使用比例，并根據(jù)具體情況的變化進行及時調(diào)整。作為醫(yī)療費用主要支付者的第三方——醫(yī)療保險機構(gòu)，應該擔負起監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)藥品使用的責任，積極探索付費機制改革“按病種付費、總額預付”等有效的醫(yī)藥費用分擔機制和藥品費用制約機制，通過提高“第三方”的“拒絕支付”或“不全支付”行為能力來約束和規(guī)范醫(yī)師的處方行為[1]。

2.4 減少流通環(huán)節(jié)，以縣為單位成立公共衛(wèi)生投資服務中心

對于具有地域、設施設備、專業(yè)技術(shù)和傳統(tǒng)的組織網(wǎng)絡優(yōu)勢的醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)，要充分利用現(xiàn)有的人員、倉儲、運輸、技術(shù)、組織網(wǎng)絡等資源優(yōu)勢，實施有效整合，建立第三方物流，形成區(qū)域性醫(yī)藥物流配送中心，以實現(xiàn)藥品流通的低成本、高效率。可對現(xiàn)行的采購模式進行優(yōu)化，將市場化集中采購模式、“醫(yī)?！睓C構(gòu)采購模式、衛(wèi)生行政管理部門采購模式以及政府組建的專門采購交易平臺結(jié)合起來，成立一個由多部門人員組成，相互制約的公共衛(wèi)生投資服務中心，負責該區(qū)域的醫(yī)藥衛(wèi)生服務工作，這樣可以克服由集中采購不能避免“回扣”，由衛(wèi)生行政管理部門采購不能避免“尋租”[2]，由醫(yī)?！睓C構(gòu)采購不能避免部門利益最大化[3]，由交易平臺采購不能避免藥品入市價格不合理、招標采購分離，藥品購銷賄賂[4]等行為。

2.5 加強法規(guī)制度建設，保障藥品供給正常秩序

對藥品市場機制進行有效監(jiān)管，必須加強制度建設。由于現(xiàn)階段藥品市場供給體制一方面發(fā)育不成熟，市場失靈現(xiàn)象日益嚴重；另一方面，舊的行政管理手段被打破，新的體制機制尚未建立，政府干預市場的能力不足。由于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是兩個相互依存、不可分割的整體，然而藥品生產(chǎn)流通體制和醫(yī)療衛(wèi)生體制在過去10年的改革中走上了截然不同的路徑，經(jīng)過多年改革，我國藥品生產(chǎn)和經(jīng)營已高度放開，市場機制發(fā)揮著根本性作用，企業(yè)驅(qū)利動機嚴重。但由于“管辦不分”“醫(yī)藥不分”等現(xiàn)行衛(wèi)生行政管理體制，公立醫(yī)院具有“營利性”而未實現(xiàn)“市場化”，形成了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)上游的藥品生產(chǎn)和經(jīng)營環(huán)節(jié)高度市場化和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)下游的醫(yī)療機構(gòu)始終行政化的矛盾，且難以調(diào)和，從而帶來了“藥價虛高”和藥物濫用等一系列問題。因此，只有加大法規(guī)制度建設，才能有效制止藥品供給中各方利益訴求的相互博弈。

2.6 樹立大醫(yī)藥觀，將醫(yī)改和藥品生產(chǎn)經(jīng)營結(jié)合起來

藥品供給體制是一項復雜的系統(tǒng)工程，應樹立“大醫(yī)藥觀”，從國家戰(zhàn)略的高度統(tǒng)籌產(chǎn)業(yè)政策、價格政策和醫(yī)保政策、藥物政策。以新醫(yī)改中的基本藥物制度為契機，將藥品供給與經(jīng)濟發(fā)展、提升產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)結(jié)合起來，在加強基本藥物供給的前提下推動醫(yī)藥企業(yè)整合資源；同時加強部門間協(xié)作，統(tǒng)籌各部門職權(quán)，設立藥品供給管理委員會；在管理方式上，通過修訂法律，明確藥品供給、使用環(huán)節(jié)的監(jiān)管職權(quán)，從根本上消除因法律不健全而導致藥品供給不力的局面。

[1]黃德財，王 藝.我院藥品集中招標掛網(wǎng)采購的實踐與體會[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，24（8）:536.

[2]高紅玉.對構(gòu)筑新的醫(yī)藥流通模式的思考[J].機械管理開發(fā)，2007，16（2）:129.

[3]Den Besten，Henk，Joseph Gonzi.“Non － profie drug Distribution The Experience of the international Dispensary Association”，in Amir Attaan and Brigitte Granville（eds.） Delivering Essential medicinese The way forward[J].London chatharm house，2004:152 － 160.

[4]孫 雪，蒲 川.對重慶市藥品交易所招標采購模式的評價與思考[J].中國藥房，2011，22（44）:4149 － 4152.