朱昭平

(貴州航天醫(yī)院 麻醉科，貴州 遵義 563000)

·病例報告·

急性失血性休克合并雙肺挫傷搶救手術(shù)麻醉1例報告

朱昭平

(貴州航天醫(yī)院 麻醉科，貴州 遵義 563000)

急性失血性休克；雙肺挫傷；麻醉；呼氣末正壓

失血性休克合并肺挫傷臨床上多為復合傷。此類患者病情復雜且病情緊急，給搶救性手術(shù)的麻醉工作造成了很大的困難，并要求麻醉科醫(yī)師的麻醉能夠提供良好的手術(shù)條件、保持平穩(wěn)的生命體征和積極處理肺部并發(fā)癥。現(xiàn)將我院近期1例急性失血性休克患者合并雙肺挫傷，行搶救性手術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男，33歲(體重：60 kg)，因“三米高處墜落傷1 h”入院。CT示：雙下肺挫傷；雙側(cè)少量胸腔積液。腹部B超示：腹腔積液，脾破裂。入院診斷：①閉合性腹外傷:脾破裂； ②失血性休克(代償期)；③雙肺挫傷；④頭皮裂傷。

18∶50患者進入手術(shù)室急診行剖腹探查術(shù)。入室時，患者躁動不安，呼吸急促，咳嗽，口鼻見大量血性泡沫樣液體涌出。測SPO268%，R40次/min，HR 107次/min，BP142/97 mmHg。聽診雙肺呼吸音減弱，可聞及少許濕羅音。立即清理口鼻分泌物，予以咪達唑侖0.1 mg/kg、芬太尼2.5 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg靜脈全麻快速誘導后氣管插管。氣道壓較高，約35cmH2O。經(jīng)氣管導管吸引出血性泡沫液體約30 mL后，采用呼氣末正壓通氣模式(PEEP5cmH2O)，TV：7 ml/kg，R：18次/min。術(shù)前行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管輸液并監(jiān)測CVP。術(shù)中以丙泊酚、瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵注維持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。使用呋塞米20 mg靜脈注射快速脫水利尿1次。約15 min后，SPO2升至98%，PetCO2由45 mmHg降至35 mmHg，將R降至為14次/min。手術(shù)于19∶45開始，在進入腹腔時，術(shù)者發(fā)現(xiàn)腹肌緊張，手術(shù)探查困難，先后兩次追加維庫溴銨共6 mg及更換肌松藥使用羅庫嗅安60mg靜注后均無明顯效果?？紤]患者存在呼吸性酸堿代謝失衡可能(限于本院條件，手術(shù)室無血氣分析儀，故術(shù)前未快速作血氣分析是為不足之處)，試用5%NaHCO3150 mL快速靜脈滴注后肌肉松弛明顯改善，手術(shù)得以順利進行。20∶00檢驗科報告動脈血氣示：pH7.45，PO2159.8 mmHg，PCO235.9 mmHg ，SO297.6% ，HCO3-25.2 mmol/L, TCO226.3 mmol/L，BE1.0 mmol/L。手術(shù)中見脾門破裂，行脾切除、脾種植、腹腔沖洗引流及頭皮清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)中監(jiān)測CVP,使CVP在5～10 cmH2O之間?；颊逽PO2維持在95%～98%之間。手術(shù)于21∶45結(jié)束，帶氣管導管送至ICU，呼吸機輔助呼吸支持并舒芬太尼、咪達唑侖等靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。術(shù)中出血約800 mL。輸入晶體2 150 mL，膠體1 000 mL，RBC2U，尿量800 mL。

術(shù)后42 h，患者突然出現(xiàn)SPO2下降，波動在50%～60%,氣道壓力增高，氣管導管內(nèi)大量血性分泌物。更換氣管導管后SPO2一度升至90%～95%，后波動在80%～90%。4h后，SPO2突然降至60%，急行氣管切開，經(jīng)氣道內(nèi)吸引出大量粘稠血性滲出物，SPO2升至95%以上。術(shù)后14 d拔除氣管導管，28 d后康復出院。

2 討論

肺挫傷的發(fā)生率約占胸部鈍性傷的30%～75%，其發(fā)病多數(shù)系強烈的高壓波沖擊作用所致。急性肺損傷和呼吸窘迫綜合征具有相同的病理生理改變，重度的肺損傷被定義為急性呼吸窘迫綜合征，病理變化在傷后12～24 h呈進行性發(fā)展，增加了麻醉插管及術(shù)中氣道管理的難度。 肺挫傷患者行急診手術(shù)往往合并其他部位及臟器損傷，本例患者即為合并脾破裂失血性休克行，其外科手術(shù)治療目的主要為手術(shù)止血，搶救生命。在病情危急的情況下，患者肺挫傷病情容易被急診科醫(yī)師或外科醫(yī)師忽略，或處理順序排在脾破裂處理之后。

脾破裂失血性休克可導致有效循環(huán)容量不足，全身血液再分布，組織供氧減少。然而此時患者合并的肺挫傷可能導致患者氧合下降，二氧化碳蓄積。最終加重了組織缺氧，對患者術(shù)后的轉(zhuǎn)歸極為不利。所以，在合并肺挫傷的患者行外科手術(shù)治療時，應積極處理肺挫傷，維持氧合。此時麻醉科醫(yī)師即為處理肺挫傷、改善全身氧供為患者康復提供保障的最佳人選。

此例患者傷后1 h入院即出現(xiàn)吸頻數(shù)和呼吸窘迫、咳嗽、大量的血性泡沫痰、低氧血癥；聽診雙肺呼吸音減弱并可聞及散在羅音，結(jié)合受傷史及CT檢查，患者雙肺挫傷診斷成立。早期及時發(fā)現(xiàn)肺挫傷，為該患的成功搶救提供了前提條件?；颊呷胧視r即表現(xiàn)出嚴重缺氧癥狀，因此首先采用靜脈快速誘導下氣管插管以保證呼吸道通暢。由于復合傷，緊張、疼痛、躁動等因素可加速肺水腫的進一步發(fā)展，對此類肺挫傷合并有外科手術(shù)探查指針的患者及時安排手術(shù)，早期充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，降低氧耗，行徹底有效的氣道吸引，保證呼吸道的通暢，為改善機體缺氧，保障充分的氧合非常重要。

術(shù)中麻醉管理采用呼吸末正壓通氣即PEEP模式。由于正壓通氣可以增加功能殘氣量，使肺泡在呼氣末不易陷閉，降低氣道阻塞，增加氧彌散量及改進肺泡通氣的分布，因此可以降低肺內(nèi)分流及提高氧分壓，減少肺血流及靜脈血回流，促進肺間質(zhì)及肺泡水腫的消退，從而有利于切斷肺水腫—缺氧的惡性循環(huán)。臨床上需選擇最佳PEEP,宜從低水平3～5 cmH2O開始，逐漸增加至最適PEEP，當病情穩(wěn)定后逐步降低FIO2至50%以下，然后再降PEEP至≤5 cmH2O，以鞏固療效。此例患者在手術(shù)期間采用PEEP(5cmH2O)通氣模式,SPO2從入室時的68%升至98%至術(shù)畢，說明在外科手術(shù)的同時，積極的行機械通氣治療，不僅能確保手術(shù)的順利進行，方便術(shù)中麻醉管理，也有利于患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。

患者術(shù)畢42～46 h SPO2下降，經(jīng)更換氣管導管、氣管切開和充分吸引后才使患者轉(zhuǎn)危為安，這說明并應證了肺挫傷的病理變化在傷后12～24 h是進行性加重的。提示對重度肺挫傷患者的麻醉管理需加強氣道管理，有條件的情況下早期氣管切開應是合理的選擇。

術(shù)中容量監(jiān)測也是麻醉監(jiān)測的一項重要指標，肺挫傷患者多系復合傷，此例即合并有脾破裂、頭皮裂傷。術(shù)中積極抗休克的同時，應監(jiān)測CVP指導輸液。麻醉中的容量管理目標為：有效的液體復蘇并權(quán)衡肺部滲出。這使得麻醉科醫(yī)師在處理此類患者時需要考慮到晶體、膠體、血漿的使用配比問題，以及利尿劑、激素的使用問題。在患者病情平穩(wěn)后，應積極行容量治療，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生和持續(xù)時間，有利于患者早日康復。

本例重度肺挫傷成功搶救的經(jīng)驗提醒：急診手術(shù)行外科手術(shù)治療，患者如有肺部合并癥應給予充分重視。麻醉科醫(yī)師在外科手術(shù)治療的同時早期、積極、介入針對肺挫傷的治療，即完善的鎮(zhèn)靜止痛，呼吸道管理，合理的容量治療，對改善病人的低氧血癥，保證手術(shù)順利安全的完成，提高手術(shù)病人的良好預后，具有非常重要的意義。

[1] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:11.

[2]楊萬杰，趙雪峰，魏凱.肺挫傷致急性呼吸窘迫綜合征患者肺循環(huán)變化的臨床研究[J].中國危重病急救醫(yī)學,2012,24(7):407-411.

[收稿2013-01-12;修回2013-03-08]

(編輯：王福軍)

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1000-2715(2013)02-0166-02