李德珍，裴 蓉，王抗戰(zhàn)

(天水市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 天水741000)

施今墨(1881－1969)，浙江蕭山縣人，著名中醫(yī)學(xué)家，北京四大名醫(yī)之一。自幼承舅父河南安陽(yáng)名醫(yī)李可亭先生親授，刻苦攻讀。其從事中醫(yī)工作六十余年，療效卓著，對(duì)失眠癥的治療尤具獨(dú)到見(jiàn)解［1］，茲將筆者整理所得介紹于下。

1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

施師認(rèn)為失眠是臨床常見(jiàn)癥狀，既可單獨(dú)出現(xiàn)，也可由高血壓、心臟病、糖尿病、慢性肝炎等疾病所引起，以病因而論，下列因素皆能導(dǎo)致失眠［2］。

1.1 心腎不交

素體虛弱，稟賦不足或久病及腎，腎陰耗傷，腎水虧乏于下而不能上升，心火獨(dú)炎于上而不能下降，心腎不協(xié)調(diào)，水火不既濟(jì)，陰陽(yáng)相暌隔，故不能成寐。

1.2 血不上榮

心主血脈，主神志?！鹅`樞· 本神》云:“心藏脈，脈舍神。”《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》又云:“血者，神氣也。”心主血脈與主神志二者在功能上密切相關(guān)，若心血虧虛，血不上榮，心神失養(yǎng)故不得眠。

1.3 腦腎不足

腦為髓海，腎主骨生髓，腦與腎密不可分;“勞傷腎”，用腦過(guò)度則傷腎氣，腎虧則腦不足，元神失養(yǎng)，遂不得安睡。

1.4 心陽(yáng)亢盛

五志過(guò)極，郁而生火，心火偏亢，陰陽(yáng)不調(diào)，熱擾神明，故而不寐。

1.5 陰虛失養(yǎng)

《素問(wèn)·生氣通天論》云:“陰平陽(yáng)秘，精神乃治?！睖夭『笃?，余熱灼津，或大病久病，心陰暗耗，陰虧津少，則無(wú)以養(yǎng)心，心虛則神不守舍，難以入寐，或忽寐忽醒也。

1.6 陽(yáng)虛陰抑

陽(yáng)入于陰始能安眠，今陽(yáng)虛，陽(yáng)不得入于陰故不眠。張景岳說(shuō):“陽(yáng)有所歸，神安而寐……陽(yáng)為陰抑，則神不安，是以不寐?！?/p>

1.7 胃氣失和

《素問(wèn)·逆調(diào)論》云:“陽(yáng)明者，胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽(yáng)明逆，不得從其道，故不得臥也。下經(jīng)曰:胃不和則臥不安。”所以胃熱、胃實(shí)、胃虛皆令人不得安眠。胃熱多由食積不消生熱，擾亂心神以致不眠。胃主衛(wèi)，胃實(shí)則衛(wèi)氣盛，胃氣獨(dú)勝于陽(yáng)，不得入于陰(營(yíng))，則晝不精夜不寐。若胃虛亦不眠，以其虛，則胸中似饑，若無(wú)所主，得食則能臥。

1.8 膽虛邪擾

肝膽相連互為表里，肝主謀慮，膽主決斷，思維意識(shí)與肝膽密不可分。膽熱、膽寒、膽虛皆可影響于肝。膽熱則肝陽(yáng)(火)亢盛，上擾清竅故不寐;膽寒則肝虛陰抑，血不歸于肝則難成眠;膽虛則決斷無(wú)權(quán)，遇事易驚，神無(wú)所歸，慮無(wú)所定，入睡不易。

1.9 肝經(jīng)受病

肝藏魂，主疏泄，性喜條達(dá)舒展，五志七情太過(guò)與不及皆可影響及肝，以致調(diào)節(jié)失常，出現(xiàn)氣機(jī)與情志的抑郁或亢奮，肝不藏魄，魂不守舍則驚駭多夢(mèng)，夜臥不安，夢(mèng)游夢(mèng)囈。施氏認(rèn)為此一類型最為多見(jiàn)，原因復(fù)雜，隱晦變幻，不易究詰。

1.10 瘀血內(nèi)阻

失眠日久，或素體偏瘀，或它病遷延，“久病入絡(luò)”、“久病必瘀”。心絡(luò)瘀阻則心神失養(yǎng)，腦脈瘀阻則元神失養(yǎng)，心腦氣血凝滯，陰陽(yáng)失調(diào)，神機(jī)不寧而致失眠。有學(xué)者對(duì)失眠患者體質(zhì)調(diào)查認(rèn)為，50%的失眠患者為血瘀質(zhì)［3］。

此外尚有思慮勞倦傷脾不眠者，氣血雙虧不眠者，施氏皆歸屬于上述各類型之中。

2 辨證思路

2.1 以陰陽(yáng)、氣血、寒熱、虛實(shí)為綱

失眠一癥，施氏經(jīng)多年臨床觀察將其歸結(jié)為入睡不能;睡眠時(shí)間短，醒即不能再睡;時(shí)睡時(shí)醒極易醒覺(jué);似睡非睡，亂夢(mèng)紛紛四種情形。臨證首辨陰陽(yáng)的盈虧、平秘協(xié)調(diào)及水火既濟(jì);次辨氣血的剛?cè)犴樐?、虛?shí)及氣滯血瘀情況;再辨寒熱的性質(zhì)、偏盛偏衰及寒熱的兼夾。施氏認(rèn)為失眠多屬慢性疾病，以虛證多見(jiàn)，且多虛中夾實(shí);雖病因極為復(fù)雜，臨床表現(xiàn)各異，若以陰陽(yáng)氣血寒熱虛實(shí)為統(tǒng)領(lǐng)，則執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，綱舉目張。

2.2 分屬臟腑辨證，核心在心腦

施氏強(qiáng)調(diào)失眠病位涉及心、肝(膽)、脾(胃)、腎(腦)等臟腑，表現(xiàn)為相關(guān)臟腑陰陽(yáng)氣血寒熱的失調(diào)。但就臨證所見(jiàn)，很少一臟獨(dú)病，多為諸臟(腑)功能失調(diào)，相兼為病，尤與心腦關(guān)系為密切。人的精神意識(shí)活動(dòng)雖以魂、魄、意、志、神五種功能形式歸屬于五臟，但都是在心的統(tǒng)領(lǐng)下發(fā)揮作用的;《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云:“心者，五臟六腑之大主也，精神所舍也?！蓖瑫r(shí)，因“腦為髓之海”，“頭為精明之府”，明代李時(shí)珍更明確提出腦與精神活動(dòng)有關(guān)，謂:“腦為元神之府。”心腦共同主宰著人的精神神志活動(dòng)。因此，施氏認(rèn)為失眠雖病因、病位各異，但病機(jī)傳變均與心腦陰陽(yáng)失調(diào)，神機(jī)不能守舍有關(guān)?，F(xiàn)代研究證明，心臟不僅是血液循環(huán)器官，也是一個(gè)內(nèi)分泌器官，可以分泌心房尿鈉肽和腦尿納肽，參與血壓、水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)。其中腦尿納肽廣泛分布于腦、脊髓、心、肺等組織，以心臟含量最高［4］。有關(guān)心磁場(chǎng)與腦磁場(chǎng)研究認(rèn)為，心磁場(chǎng)比腦磁場(chǎng)大近百倍，心磁場(chǎng)可以干擾、調(diào)控腦磁場(chǎng)而達(dá)到調(diào)控人的精神、意識(shí)和思維活動(dòng)的目的［5］。上述研究結(jié)果均為“心主神明”提供了有力支持。

2.3 重視證型兼夾及演變

施氏強(qiáng)調(diào)失眠因其病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，證型每多兼夾，且隨著病情演變及藥物治療干預(yù)，癥狀不斷變化，證型也不斷變化，臨床當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，分辨證型的主次及兼夾，善于把握主要矛盾，圓機(jī)活法，隨病施治，切忌墨守成規(guī)，不知變通。如治成某失眠案，前后共診21次，歷時(shí)半載，首診辨為心腎不交，服藥過(guò)程中，屢有反復(fù)，新病舊疾，變幻繁多，時(shí)發(fā)臟躁，倏現(xiàn)陰虛，乍見(jiàn)膽熱，旋又陽(yáng)虛，忽而心火亢盛，忽而脾胃不和，施師隨診變法，應(yīng)對(duì)靈活，辨證數(shù)種，主方共用12首之多，幾乎集治療失眠諸法之大成，可謂典型病案。

3 治法及組方用藥特色

施師強(qiáng)調(diào)，失眠治療，調(diào)陰陽(yáng)，理氣血，治臟腑，和營(yíng)衛(wèi)，方法眾多，重在辨證明確，方能觸類旁通而收效，茲將其治法方藥概述如下。

交通心腎法:常用方為酸棗仁湯、交泰丸或枕中丹及《理虛元鑒》之養(yǎng)心固本湯，以交其心腎，濟(jì)其水火，調(diào)其陰陽(yáng)。

養(yǎng)血安神法:常用八珍湯合朱砂安神丸、磁朱丸以安其心神。若系虛寒，則宜用《證治準(zhǔn)繩》之遠(yuǎn)志飲子或十四友丸以補(bǔ)之。

補(bǔ)腎壯髓法:腎水虧虛，則用六味地黃丸、杞菊地黃丸、麥味地黃丸以滋腎水，參以棗仁、龍骨、牡蠣等以收斂之。若為腎陽(yáng)虛見(jiàn)夢(mèng)遺及陽(yáng)萎虛怯者，則宜用十全大補(bǔ)湯、三才封髓丹、五子衍宗丸、肉蓯蓉丸及還少丹之屬。

清心降火法:常用方為黃連阿膠雞子黃湯、百合知母湯、梔子豉湯。

滋陰寧神法:常用藥為麥冬、天冬，女貞子、旱蓮草、玄參、阿膠、天花粉、石斛等味以滋其源，參以龍骨、牡蠣、龜板、鱉甲等寧神之品。綺石老人有言:“專補(bǔ)腎水，不如補(bǔ)肺滋其源。”此治本之旨也。

扶陽(yáng)抑陰法:陽(yáng)虛不眠者，以益氣為先，氣屬陽(yáng)，益氣即所以補(bǔ)陽(yáng)，宜用人參、黃芪、懷山藥、石蓮肉以固其本，亦即綺石老人“陽(yáng)虛之治所當(dāng)悉統(tǒng)屬于脾也”之意。常參以紫河車、鹿角膠、淫羊藿、潼蒺藜、五味子等扶陽(yáng)益元之品。

導(dǎo)痰化滯法:胃熱不眠，胃實(shí)不眠多系痰火食積為患，宜用半夏、茯苓、黃連、枳實(shí)、石菖蒲以導(dǎo)痰化滯，參以陳皮炭、青皮炭、萊菔子、蒲公英、玫瑰花、厚樸花消食通便。王肯堂之治失眠以理痰為第一要一，蓋即指此。

建中和胃法:胃虛不眠常以半夏秫米湯合異功散或歸脾湯、桂枝龍牡湯健脾益氣，和胃安神。

清肝寧膽法:膽熱不眠者，常用溫膽湯去生姜，仿陳修園之意以清膽中之火，甚者加龍膽草以折其勢(shì)，火退膽寧。

溫膽散寒法:膽寒不眠，膽虛不眠者，常用千金溫膽湯以運(yùn)脾散寒，安胃祛痰。施師指出方中生姜功在散寒，兼振脾陽(yáng)，膽寒散、脾陽(yáng)振，自能入睡。

疏肝解郁法:肝為五志七情所擾不眠者，常用逍遙散、炙甘草湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、十味溫膽湯、諸復(fù)脈湯之類。若因肝虛所致者，可用《本事方》珍珠母丸。

化瘀通絡(luò)法:瘀血內(nèi)阻，腦絡(luò)不暢，元神失養(yǎng)所致失眠者，常用旋復(fù)花湯、逍遙散。若兼沖任不調(diào)者以膠艾四物湯養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

上述分型及治法是筆者對(duì)施師之治例進(jìn)行分析、歸納而提出，不能全部概括施師的立法、組方與用藥。先生臨證常以一法為主，數(shù)法合用，處方時(shí)非常注意計(jì)算藥物的比例，主次搭配別出心裁。他說(shuō):“組方用藥，比例恰當(dāng)，首先在于辨證精確;辨證精確組方用藥不注意比例安排，療效就差，兩者相輔相成，缺一不可?！保?］同時(shí)，對(duì)失眠患者又注重心理勸導(dǎo)，提倡兼習(xí)氣功和適當(dāng)體育活動(dòng)，動(dòng)靜結(jié)合，使腦和各臟腑均得到修養(yǎng)和調(diào)節(jié)，輔助藥力，更為有益。

4 重視藥對(duì)的應(yīng)用

藥對(duì)的配伍是施師臨床用藥的鮮明特色，其內(nèi)容豐富多彩，涉及內(nèi)、外、婦、兒諸科，用于治療失眠，具有很強(qiáng)的靈活性和針對(duì)性，筆者以法分類，將其常用藥對(duì)歸納如下［6］。

4.1 養(yǎng)心安神類

適宜于陰陽(yáng)氣血虧虛，心神失養(yǎng)所致失眠，常用藥對(duì)為:茯苓、茯神;茯神、麥冬;生棗仁、熟棗仁;酸棗仁、柏子仁;遠(yuǎn)志、石菖蒲;百合、知母。

4.2 清心安神類

適宜于邪熱擾心，或陰虛火旺失眠之癥，常用藥對(duì)為:酸棗仁、梔子;半夏、夏枯草;黃連、肉桂;黃連、阿膠;刺蒺藜、白薇;秫米、半夏;梔子、淡豆豉。

4.3 補(bǔ)腎安神類

適宜于腎精虧虛，髓海不足，陰陽(yáng)失調(diào)，元神失養(yǎng)所致失眠，常用藥對(duì)為:女貞子、旱蓮草;何首烏、刺蒺藜;甘松、鹿角霜;刺蒺藜、潼蒺藜;仙茅、仙靈脾;補(bǔ)骨脂、胡桃肉。

4.4 鎮(zhèn)驚安神類

舉凡痰濁、瘀血、食積、郁火諸邪擾心及陰陽(yáng)失調(diào)，心神魂魄躁動(dòng)不寧所致失眠者，咸可用之，常用藥對(duì)為:龍骨、牡蠣;紫石英、紫貝齒;龍齒，紫貝齒;石決明、紫石英;珍珠母、磁珠丸;朱砂、琥珀。

上述配伍或一陰一陽(yáng)，或一氣一血，或一臟一腑，或一開(kāi)一補(bǔ)，或一清一潤(rùn)，或寒溫并用，或升降兼施，配合巧妙，有互相依賴，相互制約，防其偏勝，相得益彰之功效。

5 小結(jié)

總之，施師治失眠，以病因而論可分為心腎不交、血不上榮、腦腎不足、陰虛陽(yáng)亢、陽(yáng)虛陰抑、胃熱、胃寒、胃虛、膽熱、膽寒、瘀血內(nèi)阻等十余種，雖病因不同，如以中醫(yī)辨證分析亦不外乎陰陽(yáng)、寒熱、氣血、虛實(shí)，且與臟腑關(guān)系頗為密切，尤以心腦之關(guān)系更應(yīng)重視。至于治法，調(diào)陰陽(yáng)、理氣血、治臟腑、和營(yíng)衛(wèi)，方法眾多，要在辨證論治，隨證變法，應(yīng)對(duì)自如，其組方靈活多樣，豐富多彩，用藥按比例搭配，獨(dú)具匠心。同時(shí)，重視藥對(duì)的使用，特色鮮明，療效卓著。

［1］黃樹(shù)則.中國(guó)現(xiàn)代名醫(yī)傳［M］.北京:科學(xué)普及出版社，1985:63－68.

［2］祝諶予，翟濟(jì)生，施如瑜.施今墨臨床經(jīng)驗(yàn)集［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1982:142－171.

［3］閆雪.試論中醫(yī)體質(zhì)與失眠的關(guān)系［J］.中醫(yī)雜志，2011，52(10):832.

［4］徐雅，李澎濤，李衛(wèi)紅，等.再論心主神明與腦主神明［J］.中醫(yī)雜志，2009，50(3):269.

［5］A.H.克羅默.物理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1980:400.

［6］呂景山.施今墨對(duì)藥臨床經(jīng)驗(yàn)集［M］.山西:山西人民出版社，1982:216－307.