竇榮海，金 華，溫鑫洋

(甘肅中醫(yī)學院，甘肅蘭州730000)

心力衰竭是在各種致病因素作用下心臟的收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，使心輸出量絕對或相對下降，即心泵功能減弱，以致不能滿足機體代謝需要的病理生理過程或綜合征，是各種心臟病的嚴重階段。其發(fā)病率高，5 a存活率與惡性腫瘤相仿。中醫(yī)學文獻中沒有與之相對應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于“心悸”“喘證”“痰飲”“水腫”等疾病范疇。中醫(yī)學認為心力衰竭的病機多屬本虛標實，病位在心，涉及肺、脾、肝、腎功能失調(diào)，與氣、血、水關(guān)系密切，發(fā)生主要與感受外邪、情志內(nèi)傷、病后虛損等因素有關(guān)［1］。筆者參閱文獻，結(jié)合臨床觀察，試從虛、瘀、毒角度闡述心力衰竭的病機，探析心力衰竭的中醫(yī)學干預策略。

1 心力衰竭之虛、瘀、毒病機

1.1 虛

《諸病源候論》云:“心主血脈，而氣血通融臟腑，遍循經(jīng)絡(luò)，心統(tǒng)領(lǐng)諸臟，其勞傷不足，則令驚悸恍惚，見心氣虛也?！笨梢姲ā皠趥痹趦?nèi)的諸多因素造成心不能正常主血脈、不能正常統(tǒng)領(lǐng)諸臟，都有可能發(fā)生心氣虛。實際上“心氣虛”是心血管疾病最基本特征，是心力衰竭發(fā)生的基礎(chǔ)。心氣虛的原因主要有病理性與生理性兩個方面?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“女子七歲，……五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮。”“丈夫八歲，……;五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁。”可見隨著年齡的增長臟腑之氣出現(xiàn)逐漸虛損的過程，此為生理性虛損;病理性虛損的出現(xiàn)，首先責之于臟腑之氣自虛或患者先天稟賦不足，在此基礎(chǔ)之上感受邪毒從而致使臟腑之氣愈虛;再者，臟腑反復受邪，久之積重難返，從而致使臟腑之氣更虛?；颊吒行昂罂沙霈F(xiàn)咳嗽、氣短、呼吸困難等肺系癥狀，日久肺不能朝百脈，“助心行血”，導致心氣虛損則出現(xiàn)心慌、心悸等癥狀。

有研究［2］從陰陽互根、傷陰損陽理論出發(fā)，認為心氣陰虛是心力衰竭的主要成因之一。心、脾為母子關(guān)系，故心氣虛致使脾氣虛損，而脾胃為氣血生化之源，氣血、營陰生化乏源，心陰失于濡養(yǎng)則出現(xiàn)氣陰兩虛之候;“心”五行屬火，心通過“心陽”發(fā)揮其溫煦、推動功能，氣損及陽則出現(xiàn)身寒肢冷等陽虛癥狀;同樣陰損及陽，氣陰兩虛之候日久也可出現(xiàn)心陽虛損。可見心力衰竭病機之“虛”往往呈現(xiàn)從心氣虛向“氣陰兩虛”“心陽虛衰”轉(zhuǎn)化的趨勢。

1.2 瘀

《靈樞·經(jīng)脈篇》云:“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流，血不流則髦色不澤，故其面黑如漆柴者……”可見心氣乏力是造成瘀血的根本原因。心力衰竭起于心氣虛，氣為血之帥，血為氣之母，心氣乏力易導致血瘀之候，出現(xiàn)面色晦暗、唇甲青紫、頸部青筋暴露等癥狀。有觀點［3］認為氣虛血瘀貫穿心力衰竭病程始終。隨著病程進展可以出現(xiàn)“多臟虛損致瘀”“久病致瘀”，并可以與“痰濕”“邪毒”交結(jié)為患。

《靈樞·邪客》中有闡述宗氣“以貫心脈而行呼吸”。肺主氣、心主血，肺臟反復感邪或久病虛損，必然導致宗氣的虛損，從而致使心氣乏力推動無力，血行不暢則化為瘀血;又因為肺為水之上源，水液停滯化為水濕、痰飲，并可與瘀血互阻為患。脾氣虛，子盜母氣，同樣影響心氣;脾氣失常發(fā)為水濕、痰飲，心氣乏力化生瘀血，水濕、痰飲、瘀血互結(jié)為患，致使臟腑之氣愈虛而內(nèi)生“毒邪”，使病情復雜多變。心腎為水火之臟，久病腎虛，水火失濟也可化生瘀血、水濕、痰飲，可見氣虛血瘀貫穿心力衰竭的全過程;而且，還應(yīng)看到氣、血、水3者在心力衰竭病機發(fā)生中不是孤立不變的，而是相互關(guān)聯(lián)和相互轉(zhuǎn)化的［4］。正如《金匱要略·水氣病脈證并治篇》云:“血不行則為水?！薄堆C論》云:“水化于氣，亦能病氣?！薄八t累血，血病則累氣?！?/p>

1.3 毒

“毒”本意指毒草，《說文解字》載:“毒，厚也，害人之草，往往而生，從中從毒?！敝嗅t(yī)論“毒”首見于《內(nèi)經(jīng)》，如“毒藥攻邪”“大毒治病”。近年來，隨著對毒邪理論的認識深入，“毒”致病學說備受關(guān)注。但目前對“毒”的定義比較混亂，有作者認為“毒”具有病因病機雙重屬性［5］，具有廣義與狹義之分。狹義的“毒”指一類特殊的致病因素，如糖毒、脂毒等;廣義的“毒”強調(diào)在病因的作用下，疾病發(fā)生和發(fā)展的驟然變化，出現(xiàn)功能破壞和形質(zhì)受損。此外，“毒”有暴戾性、穢濁性、從化性、正損性、損絡(luò)性、多發(fā)性、兼夾性、酷烈性等特征［6］。有人［7］研究《諸病源候論》中有關(guān)“毒”的論述后指出“毒”的病機可總結(jié)歸納為:正氣不足是“毒”發(fā)病的內(nèi)在根源，毒邪侵襲導致氣血陰陽失調(diào)是臟腑病變的根本原因，也是臟腑病變的前提條件，并將“毒”所致病證出現(xiàn)的常見癥狀聚類成4類［8］。心力衰竭可由心系或它病發(fā)展而來，是各種疾病的重要轉(zhuǎn)歸;但不同疾病病因不同，導致心力衰竭階段“毒邪”性質(zhì)也不同，如原發(fā)性高血壓病多見“火毒”［9］，冠心病多見“熱毒”和瘀血，病毒性心肌炎多為“溫毒”等。筆者認為“毒邪”在心力衰竭的不同時期都可以出現(xiàn)。前期以“外毒”多見，后期多為“內(nèi)毒”。邪之所湊其氣必虛，本虛之人(年老體弱、先天稟賦不足、久病虛損)易感邪毒，每因外感、勞累、激動等因素引起臟腑氣血陰陽失調(diào)，從而發(fā)為心力衰竭或誘發(fā)使其加重，此為外毒為患;心力衰竭患者瘀血、痰飲、水濕等停留于體內(nèi)，日久不去膠結(jié)為患，致使臟腑氣血陰陽失調(diào)，變化為瘀毒、痰毒、水毒等，從而使疾病的發(fā)生、發(fā)展出現(xiàn)驟然變化，出現(xiàn)功能破壞和形質(zhì)受損，此為“內(nèi)生之毒”?？梢姟岸尽痹谛牧λソ叩倪^程中起到誘發(fā)與促其加重、轉(zhuǎn)化的作用。

2 心力衰竭防控策略

心力衰竭為各種心血管疾病的后期階段，死亡率高，治療難度大。觀其發(fā)生、發(fā)展過程，各種誘發(fā)因素在其中起到至關(guān)重要的作用。做好心力衰竭患者防控，可以圍繞虛、瘀、毒展開，以期改善患者生活質(zhì)量，延長壽命。

2.1 扶助正氣是根本

《靈樞·百病始生篇》云:“風雨寒熱，不得虛邪，不能獨傷人?！闭f明扶助正氣、避免誘因(如感染)為心力衰竭預防與控制的內(nèi)在因素?！峨y經(jīng)·第十四難》云:“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)。”營衛(wèi)之所以循經(jīng)脈而至全身，發(fā)揮其防衛(wèi)與濡養(yǎng)之功，主要靠心氣的推動作用，推動無力則防衛(wèi)與濡養(yǎng)功能減弱。反之營衛(wèi)不調(diào)或虧損必然導致氣血瘀滯，并易于感邪，而加速心衰的發(fā)展。同時心力衰竭之“虛”又往往呈現(xiàn)從氣虛向陽虛轉(zhuǎn)化之趨勢。因此對于心衰患者要注重扶助正氣、防止感邪，阻斷其“虛”的加重與轉(zhuǎn)化是基本目標，治療上可采取益氣、養(yǎng)陰、溫陽、補血等法。如鄧鐵濤先生治療心衰，強調(diào)陰陽分治，以溫補陽氣為上，代表方為暖心方(紅參、熟附子、意苡仁、橘紅等)與養(yǎng)心方(生曬參、麥冬、法半夏、茯苓、田三七等［10］;郭士魁先生則擅長運用益氣溫陽之法［11］，均有重要的臨床指導意義。

2.2 消除誘因是前提

誘發(fā)心力衰竭的常見誘因主要有感染、過度勞累、情緒激動、治療不當、心律失常、血容量增加、有心臟病史病情加重幾個方面。心力衰竭患者過度勞累耗傷氣血，致使瘀血、水飲變生瘀毒、水毒;情緒激動導致全身氣機紊亂，引起血液和水液運行異常;心律失常日久，耗傷心血，陰損及陽，致心氣、心陽推動、溫煦異常。可見心力衰竭的多種誘因都可導致虛、瘀、毒出現(xiàn)或加重，使機體的平衡再次被打破。因此消除誘因阻止疾病的發(fā)生、發(fā)展是治療的前提。英國國家臨床指南優(yōu)化研究所(NICE)，發(fā)布慢性心力衰竭臨床診治指南更新版，將流感疫苗作為一項建議內(nèi)容［12］，這與中醫(yī)學觀點基本相符。對心力衰竭“誘因”的預防，也可以說是“治未病”方式之一。

2.3 飲食調(diào)理是常法

《素問·生氣通天論》云:“味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑?！薄端貑枴の迮K生成篇》云:“多食咸，則脈凝泣而變色。”可見鹽攝入過多傷腎、抑制心氣，從而導致瘀血的產(chǎn)生或加重;同樣，飲食過飽、高脂飲食、吸煙、飲酒等不良生活習慣也可導致血運異常，造成虛、瘀、毒病理因素的加重。故心衰患者需長期注重飲食調(diào)理，改善不良生活習慣?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分赋鲆?“食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞?！币虼嘶颊邞?yīng)順應(yīng)自然氣候環(huán)境的變化，在不同的季節(jié)做到生活規(guī)律、飲食有節(jié)、戒煙、戒酒、適當運動等，從而避免疾病的加重與轉(zhuǎn)化。

2.4 活血祛瘀貫始終

前已述及，心氣虛為心力衰竭發(fā)生之關(guān)鍵，但由于心主血脈，從氣虛到陽虛之演變過程每一階段都可以產(chǎn)生或加速血瘀，因此氣虛血瘀貫穿心力衰竭發(fā)生發(fā)展的每一個階段，故在治療中活血化瘀必定貫穿始終。陳可冀先生強調(diào)氣血失調(diào)是人體疾病產(chǎn)生的重要病理基礎(chǔ)［11］，在心衰治療中注重氣血辨證，善用活血化瘀法。顏德馨先生認為［13］心衰的病機關(guān)鍵點是心氣陽虛，心血瘀阻，提出“有一分陽氣，便有一分生機”“瘀血乃一身之大敵”的觀點，制訂了溫運陽氣方(熟附子、炙麻黃、細辛、生蒲黃、丹參等)、行氣活血方(桃仁、紅花、赤芍、當歸、川芎、生地黃、柴胡、枳殼、牛膝、桔梗、降香、黃芪等)，臨床療效顯著。

2.5 除毒防變是關(guān)鍵

毒邪為心衰誘發(fā)與加重的關(guān)鍵因素?！靶摹蔽逍袑倩穑c外感“六淫”邪氣相合易發(fā)為“火毒”損傷氣血，出現(xiàn)功能和形質(zhì)破壞。近年來，隨著對毒邪致病認識加深，清熱藥在心衰治療中的應(yīng)用受到重視。有統(tǒng)計［14］提示，心衰治療藥物使用頻率前4位分別為補虛藥、活血化瘀藥、利水滲濕藥、清熱藥，這與其虛、瘀、毒之病機特征相符。此外對于其他常見之毒邪如“糖毒”“脂毒”“水毒”也應(yīng)當積極加以控制，因此我們說“除毒防變”是心衰治療與控制之關(guān)鍵。除毒目的在于防止疾病性質(zhì)發(fā)生變化，使其向有利方向發(fā)展，并為治療爭取時間。

3 小結(jié)

心力衰竭對患者生活質(zhì)量影響甚大，依據(jù)其病理特征，將重點放在誘因的預防上，更能體現(xiàn)中醫(yī)學“治未病”思想。在治療過程中，要注意調(diào)護正氣，重視中醫(yī)“天人合一”的防控觀點，積極治療引起心力衰竭的原發(fā)病，防止虛、瘀、毒的產(chǎn)生與轉(zhuǎn)化，是應(yīng)重視的干預策略。

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