張叢霖 孫青山 黃新穎 安 碩

遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜損傷綜合征（Purtscher?。?，是指因胸、腹、四肢等眼以外部位的嚴(yán)重擠壓傷或撞擊傷，而導(dǎo)致視網(wǎng)膜不同程度的損害，又稱“眼脂肪栓塞”。此病臨床比較罕見，易于漏診或誤診，我院眼科自1995年2月至2010年2月，15年間共明確診斷8例，以活血開竅、利水消腫中藥為主配合西醫(yī)常規(guī)治療，療效滿意，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

Purtscher病患者8例，均系意外致傷后至我院外科或骨科治療。男5例，女3例，年齡18～67歲，單眼發(fā)病，左眼4例、右眼4例；肱骨開放性骨折3例，尺橈骨開放性骨折合并肱骨骨折2例，右肩關(guān)節(jié)外傷性離斷合并鎖骨骨折、肩胛骨粉碎性骨折、右3、4肋骨骨折1例，股骨干粉碎性骨折2例。出現(xiàn)眼部癥狀的時間：外傷后32 h 2例，外傷后3～7 d 6例。眼科會診時復(fù)習(xí)病歷，8例患者受傷當(dāng)時全部神志清楚，均無眼部直接外傷以及檢查異常的記錄。

1.2 主要臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

眼部發(fā)病后，患者自述視物模糊不清、視野缺損或突然視物不見。均無咳嗽、呼吸困難、心慌、頭痛、頭暈等癥狀。眼科檢查：視力3.2～4.8（標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表）；眼壓全部正常；有2只眼外側(cè)2/3視野偏盲，3只眼全視野視物不清，3只眼20 cm內(nèi)僅能數(shù)指；3只眼球結(jié)膜充血（+），水腫（++），2 只眼晶狀體混濁（+）。眼底鏡檢查：視盤大小正常，邊界模糊或欠清楚，4只眼顏色淡；靜脈紆曲，視網(wǎng)膜大部呈灰白色水腫，后極部明顯，色素紊亂，多伴有散在性小片狀或火焰狀出血及盤斑區(qū)的灰白色絮狀滲出斑。視覺電生理檢查2只眼，提示患眼視神經(jīng)傳導(dǎo)功能降低（健眼正常）；熒光素眼底血管造影（FFA）3只眼：提示臂-視網(wǎng)膜動脈循環(huán)時間大于18 s，靜脈晚期管壁染色，血管迂曲。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白90.0～125.0 g/L。排除創(chuàng)傷失血因素，未見明顯貧血；3例血白細(xì)胞數(shù)稍高；2例血沉稍快；尿常規(guī)檢查均未見脂肪球；2例老年患者血膽固醇及三酰甘油均在正常范圍。

1.3 治療方法

上述8例患者在出現(xiàn)眼部癥狀會診后，立即進(jìn)行了中西醫(yī)結(jié)合治療。西醫(yī)治療：及時進(jìn)行高滲脫水降低眼內(nèi)壓（靜脈滴注甘露醇、甘油果糖），擴(kuò)瞳、解痙擴(kuò)血管、肝素抗凝，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，部分患者進(jìn)行了面罩吸氧等。

中藥治療：統(tǒng)計所用中藥處方，以活血化淤、芳香開竅為主，輔以利水消腫?；咎幏剑旱?0 g，制乳香 10 g，制沒藥 10 g，茯苓 30 g，車前子 10 g（布包），麝香 0.2 g（沖兌），石菖蒲 10 g，遠(yuǎn)志 6 g，郁金10 g，劉寄奴10 g，炙甘草10 g，桂枝10 g。 水煎煮2遍，取汁300 ml，早晚各150 ml溫服。隨癥加減：大便干結(jié)者，加火麻仁 15～30 g、郁李仁 10～20 g、杏仁10 g；心煩急躁，睡眠不好者，加酸棗仁 15～30 g、柏子仁 10～30 g；視網(wǎng)膜水腫嚴(yán)重，面白、乏力、納呆，氣虛癥狀較重者，加人參（或紅參）5～10 g，等。

2 結(jié)果

本組病例經(jīng)過1～3周（平均8.6 d）的治療，5只眼視力在 1.0以上，2只眼視力 0.6，1只眼視力0.5，2只眼留有部分視野缺損。視力0.5～0.6的3只眼，眼底視盤顏色正常，邊界清，后極部視網(wǎng)膜遺留少許硬性滲出，黃斑區(qū)色素略見紊亂；視力1.0以上的 5只眼，眼底均大致正常。隨訪 1、3、6、12個月，視力及眼底均無大變化；其中4只眼隨訪3年以上，視力及眼底均正常。

3 討論

Purtscher病，為全身性脂肪栓塞綜合征的一部分。文獻(xiàn)記載，各類創(chuàng)傷骨折脂肪栓塞平均發(fā)生率約為 16.3%，一般學(xué)者認(rèn)為在 2～25%〔1〕，栓塞部位多位于腦、肺、腎、心臟等，而僅僅表現(xiàn)為眼脂肪栓塞的比較罕見。本病由Purtscher于1910年首先報道。我國耿耿〔2〕1988年報告5例創(chuàng)傷骨折并發(fā)眼脂肪栓塞；姚照華等〔3〕在2003年報告6例10只眼，并指出了目前國內(nèi)外學(xué)者比較公認(rèn)的4種學(xué)說尚難科學(xué)、全面的解釋本病的發(fā)病機(jī)制；付懷生〔4〕則提出，本病應(yīng)與視網(wǎng)膜震蕩相鑒別。通過對本組8例患者病史、癥狀、體征及化驗(yàn)資料的分析，我們認(rèn)為：（1）病人有嚴(yán)重的創(chuàng)傷骨折史，但無直接明確的眼部外傷異常的記錄；（2）有明確的潛伏期，眼部癥狀的出現(xiàn)，皆在骨折創(chuàng)傷引起的一般癥狀穩(wěn)定后——本組病例眼部癥狀的出現(xiàn)時間為創(chuàng)傷后32 h～7 d，均不伴有生命體征的改變；（3）發(fā)病前患者皆無糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化、風(fēng)濕性心臟病及胰腺病史，沒有眼底病變及視力障礙等病史記載；（4）發(fā)病后眼底鏡檢查見血管迂曲、視網(wǎng)膜蒼白水腫，有散在的小出血點(diǎn)或/和白色滲出斑，符合眼脂肪栓塞的病理改變；（5）本組病例尿液鏡檢皆未發(fā)現(xiàn)有尿脂肪滴，也無其它臟器脂肪栓塞綜合征的典型表現(xiàn)。因此認(rèn)為Purtscher病的診斷能夠成立。

對于Purtscher病，目前比較公認(rèn)的一般治療原則：（1）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以減輕脂肪酸引起的視網(wǎng)膜炎性反應(yīng)；（2）應(yīng)用擴(kuò)瞳、解痙擴(kuò)血管藥物；（3）應(yīng)用20%甘露醇脫水利尿，減輕視網(wǎng)膜水腫；（4）肝素的應(yīng)用：不僅對眼底栓塞有益，且能預(yù)防腦、肺、腎等器官栓塞的發(fā)生；（5）吸氧治療能增加血氧分壓，減輕視網(wǎng)膜缺氧性損害〔5〕。

傳統(tǒng)的中醫(yī)眼科對Purtscher病沒有記載。近、現(xiàn)代中醫(yī)眼科醫(yī)生，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器，對此病有了進(jìn)一步的認(rèn)識和了解。結(jié)合外傷史、眼部發(fā)病有一定的潛伏期、眼底體征改變等，基本符合中醫(yī)學(xué)瘀血阻絡(luò)，竅道閉塞，水血瘀滯的病證?？偨Y(jié)對本組病例所用中藥，以活血化瘀、芳香開竅、利水消腫為主，其中郁金、丹參、乳香、沒藥、劉寄奴活血化瘀為君；茯苓、車前子、桂枝健脾利水消腫為臣；麝香、石菖蒲、遠(yuǎn)志芳香開竅為佐；炙甘草調(diào)和諸藥兼有益氣化水為使?，F(xiàn)代中藥藥理研究〔6〕也已經(jīng)證實(shí)，上述諸藥具備解痙、抗凝、脫水降低眼壓和改善微循環(huán)、提高視網(wǎng)膜組織耐缺血、缺氧的藥理學(xué)基礎(chǔ)。本組病例經(jīng)及時的中西醫(yī)結(jié)合治療，無1例再發(fā)生其他臟器栓塞，視功能恢復(fù)也較為滿意，亦間接證實(shí)了這一病證學(xué)說的成立。但由于Purtscher病臨床比較罕見，容易漏診和誤診而失去最佳治療時機(jī)，因此應(yīng)該引起我們的重視，并熟悉本病的特點(diǎn)和治療方法。

[1]俞森洋，蔡柏薔.呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師410問[M].1998：676-677.

[2]耿耿.創(chuàng)傷性骨折并發(fā)眼脂肪栓塞 [J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1988，3（2）：86.

[3]姚照華，李維義，洪建芳.中華眼底病雜志[J].2003，19（4）：252.

[4]付懷生.中國實(shí)用眼科雜志[J].2007，25（1）：52.

[5]劉家奇，李鳳鳴.實(shí)用眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1984：420.

[6]王浴生.中藥藥理與應(yīng)用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1983.