王濤省 馬新秀 雷偉 劉鴿

近年來(lái)由于不合理應(yīng)用抗菌藥物導(dǎo)致細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重, 已引起衛(wèi)生部的高度關(guān)注［1］。衛(wèi)生部從2011年起在全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開(kāi)始了為期三年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng), 專門頒布了衛(wèi)生部第84號(hào)令(《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》)于2012年8月1號(hào)起實(shí)施。鄭州市婦幼保健院利用PDCA循環(huán)法建立了一套程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的全面有效的質(zhì)量管理方法, 使抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)中的各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到了衛(wèi)生部規(guī)定的合理范圍。以下介紹本院2012年利用PDCA循環(huán)法取得的良好效果。

1 計(jì)劃階段

1.1 現(xiàn)狀調(diào)查 按照PDCA循環(huán)管理方案, 首先按科室分層等比例抽樣, 對(duì)2012年6～8月份住院患者抗菌藥物醫(yī)囑使用現(xiàn)狀進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的調(diào)查, 填寫住院患者抗菌藥物醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作表。發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用中存在的主要問(wèn)題：①8月份全院抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度明顯上升, 分別達(dá)58.9%和38.5DDDs。②個(gè)別科室6月份預(yù)防用限制使用級(jí)抗菌藥物消耗百分率偏高達(dá)80.4%。③7月份全院預(yù)防用抗菌藥物療程偏長(zhǎng)達(dá)4 d。④個(gè)別科室6月份治療用特殊使用級(jí)抗菌藥物消耗百分率偏高達(dá)48.9%。

1.2 分析原因 ①大部分人工流產(chǎn)術(shù)為經(jīng)陰道的宮腔操作手術(shù), 屬清潔-污染手術(shù)。由于手術(shù)涉及的腔道部位存在大量人體寄殖菌群, 手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染, 為了婦女的身心健康, 保證患者愈后的生活質(zhì)量, 從8月份開(kāi)始大部分人工流產(chǎn)術(shù)預(yù)防使用了抗菌藥物, 使抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度有所升高。②未能嚴(yán)格按照外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則選用抗菌藥物品種以及抗菌藥物預(yù)防用藥療程偏長(zhǎng)。③治療用特殊使用級(jí)抗菌藥物的指征把握不明。

1.3 確定管理目標(biāo) 對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用進(jìn)行事前干預(yù)、事中監(jiān)控、事后反饋, 并使用行政手段加以監(jiān)控。通過(guò)監(jiān)控達(dá)到以下目的：合理正確應(yīng)用抗菌藥物、節(jié)約醫(yī)院資源、減緩耐藥菌株的產(chǎn)生和擴(kuò)散、控制醫(yī)院感染、避免用藥的盲目性和隨意性、避免抗菌藥物的不良反應(yīng)［2］, 促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)提高。

2 實(shí)施管理階段

在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、抗菌藥物管理工作組領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下, 參考國(guó)家衛(wèi)生部2004年的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)文件和中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)2011年的《婦產(chǎn)科抗生素使用指南》,8月份開(kāi)始暫停易產(chǎn)生耐藥性的個(gè)別限制類抗菌藥物品種、11月份開(kāi)始執(zhí)行本院新修訂的《人工流產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用藥指導(dǎo)意見(jiàn)》、《外科手術(shù)切口分類表》、《婦產(chǎn)科抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度達(dá)標(biāo)的持續(xù)改進(jìn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》。

3 檢查落實(shí)階段

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作組和抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組分別負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行病歷和出院病歷的抗菌藥物醫(yī)囑進(jìn)行監(jiān)督檢查。醫(yī)務(wù)科和藥務(wù)科負(fù)責(zé)具體工作, 每月填寫抗菌藥物醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作表及反饋表, 并由醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組進(jìn)行審核, 公布抗菌藥物醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果并通報(bào)(包括抽樣方法、抽樣量、指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表、不合理醫(yī)囑匯總表、合理使用情況、共性問(wèn)題、個(gè)性問(wèn)題、科室反饋表)；醫(yī)院將點(diǎn)評(píng)結(jié)果通過(guò)醫(yī)院院周會(huì)和醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)等形式進(jìn)行通報(bào)公示, 并納入相關(guān)科室及其工作人員績(jī)效考核和年度考核指標(biāo),對(duì)不合理用藥醫(yī)囑嚴(yán)格按照醫(yī)院《處方點(diǎn)評(píng)管理的持續(xù)改進(jìn)措施及合理用藥獎(jiǎng)懲制度》落實(shí), 如此不停地循環(huán), 使抗菌藥物的使用更加合理。

4 總結(jié)評(píng)價(jià)階段

作者采用PDCA循環(huán)管理流程, 在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)和抗菌藥物管理工作組領(lǐng)導(dǎo)、指導(dǎo)以及各科室大力配合下, 各科醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的意識(shí)普遍增強(qiáng), 思想認(rèn)識(shí)得到提高, 充分認(rèn)識(shí)到濫用抗菌藥物的危害及加強(qiáng)抗菌藥物管理的必要性和迫切性, 全院臨床醫(yī)師合理用藥的整體水平又有了新的提高。詳見(jiàn)表1。

通過(guò)PDCA循環(huán)對(duì)此次干預(yù)后的結(jié)果分析, 抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、人均使用抗菌藥物費(fèi)用趨于合理, 預(yù)防用限制使用級(jí)抗菌藥物和治療用特殊使用級(jí)抗菌藥物消耗百分率均顯著降低, 鞏固已取得的成果, 將有效對(duì)策列入標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容, 保持成果的持續(xù)性；對(duì)于這一循環(huán)未解決的問(wèn)題和存在的不足(人均預(yù)防用抗菌藥物療程), 提出整改措施, 放入下一個(gè)PDCA循環(huán)中。PDCA循環(huán)在質(zhì)量管理中得到了廣泛的應(yīng)用, 成為質(zhì)量改進(jìn)不可缺少的工具；它是對(duì)持續(xù)改進(jìn)、螺旋式上升的一種科學(xué)總結(jié), 可以廣泛應(yīng)用于管理活動(dòng)中［3］。今后, 在全院抗菌藥物應(yīng)用逐步規(guī)范的前提下, 進(jìn)一步規(guī)范各科室的合理用藥, 逐步構(gòu)建各科室合理用藥的模式,使PDCA循環(huán)管理工作能夠持久、深入地開(kāi)展下去。

［1］許陽(yáng)子,金琳,梁云芳,等.PDCA循環(huán)在住院患者口服用藥安全管理中的應(yīng)用.臨床醫(yī)學(xué)工程, 2011,18(8):1279-1281.

［2］陳解語(yǔ).PDCA循環(huán)在合理使用抗菌藥物管理中的應(yīng)用.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2007,17(1):75-77.

［3］闞全程.PDCA循環(huán)在醫(yī)院戰(zhàn)略管理中的運(yùn)用.中國(guó)醫(yī)院管理,2009, 29(8):47-49.