黃 興，華 瓊

(1.河南中醫(yī)學(xué)院2011級(jí)碩士研究生，河南鄭州450008；2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，河南鄭州450004)

慢性腎衰竭是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過(guò)率下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。由于慢性腎衰竭是慢性腎臟疾病的終末期表現(xiàn)，腎單位結(jié)構(gòu)已經(jīng)變性、纖維化及萎縮，因此對(duì)該病的治療不能用藥物逆轉(zhuǎn)病變，而要根據(jù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的情況，按照病理生理學(xué)機(jī)制進(jìn)行必要的調(diào)整，力求保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使腎臟已有病變發(fā)展變慢，延長(zhǎng)存活時(shí)間。目前，西醫(yī)治療該病常用的方法有抗生素的使用、透析、腎臟移植等，雖然見(jiàn)效快，但療效維持時(shí)間短，副作用較多。筆者根據(jù)臨證經(jīng)驗(yàn)，將溫脾補(bǔ)腎法在慢性腎衰竭治療中的運(yùn)用介紹如下，以供同道參考。

1 病機(jī)和治法

慢性腎衰竭屬中醫(yī)學(xué)“虛勞”范疇。虛勞又稱虛損，是以臟腑虧損、氣血陰陽(yáng)虛衰、久虛不復(fù)成勞為主要病機(jī)，以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱癥候的總稱。虛勞雖有因虛致病、因病成勞及因病致虛、久虛不復(fù)成勞的不同，但其病機(jī)主要為氣、血、陰、陽(yáng)的虧虛，病損主要在五臟，但尤以脾腎為主［1］。該病病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜，常在病變過(guò)程中相互影響。一臟受病，累及他臟，氣虛不能生血，血虛無(wú)以生氣；氣虛者，日久陽(yáng)也漸衰；血虛者，日久陰也不足；陽(yáng)損日久，累及于陰，陰損日久，累及于陽(yáng)，導(dǎo)致病勢(shì)日漸發(fā)展。因此，治療該病時(shí)要重視先后天之本，溫脾補(bǔ)腎，益氣扶正，促使機(jī)體功能恢復(fù)，以治其本。

2 病案舉例

患者，男，59歲，2012年5月1日初診。主訴：間斷性雙下肢水腫、乏力2年余，加重2周?；颊哂泄谛牟〖案哐獕翰∈?，血液透析約2年，因出現(xiàn)雙下肢水腫、乏力于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診，查血壓180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，CREA 601 μmol/L，心電圖檢查提示ST-T異常改變，確診為慢性腎衰竭，2周前因感冒加重?，F(xiàn)癥：雙下肢水腫、乏力反復(fù)發(fā)作，間斷加重，頭暈，胸悶痛，喘息，活動(dòng)后加重，不能平臥，咳嗽，咳白黏痰，惡心，腰膝酸痛，脘悶納差，小便少(＜100 mL)，大便稀溏，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。體格檢查查示：BP 130/90 mm Hg，肝頸靜脈回流征(+)，雙肺呼吸音粗，兩肺可及濕性啰音，左肺底呼吸音減弱，心臟節(jié)律整齊，心率74次/min。雙下肢呈Ⅱ°指陷性水腫。生化檢查示：CREA 949.0 μmol/L，BUN 32.3 mmol/L，UA 391 μmol/L，Na 134.2 mmol/L，K 5.06 mmol/L，Ca 1.67 mmol/L，P 2.42 mmol/L，CO215.9 mmol/L。血常規(guī)檢查示：WBC 4.85 ×109L－1，N 76.64%，RBC 2.57 × 1012L－1，HGB 74 g/L，PLT 179×109L－1。西醫(yī)診斷：慢性腎功能不全(尿毒癥期)。中醫(yī)診斷：腎衰(虛勞)，證屬脾腎陽(yáng)虛、瘀血濁毒。治宜健脾補(bǔ)腎，化瘀降濁。處方：黨參20 g，黃芪 15 g，炒白術(shù)20 g，淮山藥 30 g，生薏苡仁30 g，山茱萸 15 g，土茯苓 20 g，煅牡蠣 30 g，生大黃10 g，陳皮12 g，六月雪30 g，黃柏10 g，川芎20 g，蟬蛻15 g。1 d 1劑，水煎服。2012年5月5日二診，患者雙下肢水腫、乏力以及腰酸痛、咳嗽、胸悶均有減輕，食納可，小便調(diào)，大便干，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉。上方去生大黃，以免攻邪傷陽(yáng)；加肉蓯蓉30 g，以增強(qiáng)溫脾補(bǔ)腎及通便之效。2012年5月7日三診，患者雙下肢水腫、腰膝酸痛均減輕，乏力、頭暈、胸悶痛、喘息緩解，納差，小便調(diào)，大便干，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。生化檢查示：AST 48 U/L，CO217.1 mmol/L，K 6.39 mmol/L，Ca 1.49 mmol/L，CK 306 U/L，LDH 264 U/L，MB 271.4 ng/mL。二診方加熟地黃15 g、當(dāng)歸15 g、木香10 g，滋陰養(yǎng)血，醒脾消痞。服藥后，患者病情穩(wěn)定。

按 本例患者為慢性腎衰竭尿毒癥期，表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛之虛勞癥候，故采用健脾補(bǔ)腎、化瘀降濁之法治療，補(bǔ)虛祛邪而不傷正，既可增強(qiáng)機(jī)體的正氣，又能提高機(jī)體的免疫力。臨證時(shí)要辨證論治，在溫脾補(bǔ)腎的同時(shí)，加入具有清熱解毒功效的中草藥如六月雪、黃柏等攻毒邪濁。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施。

3 討論

目前，由于各醫(yī)家對(duì)慢性腎功能衰竭認(rèn)識(shí)的不同，故對(duì)于該病所采用的中醫(yī)治法、方藥也各異，但臨床治療時(shí)基本離不開(kāi)虛證，這是辨證論治的根本。脾腎陽(yáng)虛型的患者往往因?yàn)槟挲g偏大、病程長(zhǎng)或合并其他慢性病，病情復(fù)雜，治療也比較困難，故醫(yī)者在用藥時(shí)要根據(jù)病情注重加減變化。

筆者在臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)：慢性腎衰竭患者因陽(yáng)虛引起機(jī)體水腫的加重，病情復(fù)雜，病已日久，常累及他臟而出現(xiàn)并發(fā)癥如冠心病等。因此，在治療時(shí)要考慮該病涉及的臟腑，在辨證論治之余適當(dāng)?shù)丶尤胫委熛鄳?yīng)臟腑病癥的中草藥，療效會(huì)更佳。

［1］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009：428 －430.