郭 明，王培利，童晨光，段文慧，孟憲亮

缺血性中風(fēng)是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，言語不利為主要癥狀，亦稱之為“卒中”，西醫(yī)稱之為“腦梗死”。病輕者可無昏仆而僅見半身不遂及口眼歪斜。現(xiàn)在流行病學(xué)調(diào)查顯示，腦卒中是我國城鄉(xiāng)居民死亡的第二大原因［1］。史大卓教授以中風(fēng)患者臨床中出現(xiàn)“筋緩無力”和“痙攣強(qiáng)直”之不同，以血管無氣和肝風(fēng)內(nèi)動為首辨要點，結(jié)合不同兼證的特點，采用辨病與辨證結(jié)合的方法治療本病，執(zhí)簡馭繁，臨床易于掌握。

1 病因病機(jī)認(rèn)識

中風(fēng)發(fā)病后，患者出現(xiàn)半身不遂，口眼歪斜，言語不利等癥狀，但往往忽視“弛緩無力”與“痙攣強(qiáng)直”兩種臨床癥狀病因病機(jī)的差異，而這兩種癥狀正是中風(fēng)病辨證論治的關(guān)鍵?！爸w弛緩無力”，清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯》中論述甚詳：“元氣藏于血管之內(nèi)，分布周身，左右各得其半，人行坐動轉(zhuǎn)，全仗元氣。若元氣足，則有力；元氣衰，則無力；元氣絕，則死矣［2］”。氣為血之帥，氣行血行，無氣則血行呆滯，四肢筋脈失養(yǎng)，繼而廢弱無用，弛緩無力。因此，血管無氣、筋脈失養(yǎng)是中風(fēng)病“弛緩無力”主要病機(jī)；“拘攣強(qiáng)直”，內(nèi)經(jīng)云：“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，此處的風(fēng)為內(nèi)風(fēng)。內(nèi)風(fēng)的成因，與肝氣血陰陽相關(guān)，正所謂“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。其病機(jī)有如下幾個方面：①肝血不足，血虛不能養(yǎng)肝斂肝，肝陽化風(fēng)，虛風(fēng)內(nèi)動；②肝腎陰虛，陰不斂陽，肝陽上亢而化風(fēng)。肝主筋脈，肝風(fēng)內(nèi)動，橫逆筋脈，影響氣血運行，故見肢體痙攣、活動不利。就中風(fēng)病不同階段而言，亦有“弛緩無力”與“痙攣強(qiáng)直”的不同。中風(fēng)病為本虛標(biāo)實、虛實夾雜，臟腑虛衰為本，風(fēng)陽內(nèi)動為標(biāo)。起病階段，多表現(xiàn)為肝風(fēng)內(nèi)動，筋脈拘急，痙攣強(qiáng)直，內(nèi)風(fēng)較為顯著，且往往形成風(fēng)夾痰、瘀、毒等邪氣上擾腦竅的病機(jī)；病情相對穩(wěn)定并好轉(zhuǎn)之后，肝風(fēng)內(nèi)動之象漸熄，痰濁瘀毒之邪漸減，虛的本質(zhì)顯現(xiàn)出來，表現(xiàn)為元氣虧虛，精血不足，虛風(fēng)內(nèi)動，筋脈失養(yǎng)，肢體廢弱無力，遲緩無用。

2 針對主證，辨證治療

中風(fēng)病的病因病機(jī)，總屬陰陽失調(diào)、氣血逆亂。陰陽失調(diào)、氣血逆亂的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于虛實兩端，虛主要在氣行血無力；實則在于內(nèi)風(fēng)橫逆經(jīng)筋。氣行血無力多表現(xiàn)為“筋緩無力”，內(nèi)風(fēng)橫逆經(jīng)筋則多表現(xiàn)為“痙攣強(qiáng)直”。有其內(nèi)必形其外，以癥測因，治以熄風(fēng)和補(bǔ)氣為主，根據(jù)不同癥狀的兼夾，因證變化治療方法，是中醫(yī)臨床治療中風(fēng)的主要環(huán)節(jié)。

2.1 陽亢化風(fēng) 對于中風(fēng)后肌張力增高，腱反射活躍，出現(xiàn)“痙攣強(qiáng)直”的患者，尤其是老年患者，多為血虛或肝腎陰虛不能斂肝陽，肝陽亢逆無制而動風(fēng)。這類患者平素血壓偏高，性情急躁，突然出現(xiàn)半身不遂，肢體痙攣強(qiáng)直等表現(xiàn)。對于這類患者，治當(dāng)首先平肝柔肝熄風(fēng)、養(yǎng)血活血通絡(luò)。肝陽得平、內(nèi)風(fēng)被熄，再輔以益氣活血方藥。平肝柔肝熄風(fēng)、養(yǎng)血活血通絡(luò)，多選用天麻鉤藤湯、羚角鉤藤湯等加減。肝陽暴漲，頭痛、面紅、目赤、眩暈者，當(dāng)重用礦石類藥物，以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，重鎮(zhèn)暴漲之肝陽。但臨床應(yīng)應(yīng)中病即止，以免閉郁氣機(jī)，遏制血脈。

2.2 元氣虧虛 中風(fēng)后突然出現(xiàn)“弛緩無力”，或中風(fēng)恢復(fù)期肢體偏枯不用、肢軟無力、面色萎黃、舌色暗或有瘀斑、脈細(xì)澀或細(xì)弱的者，病機(jī)多為元氣虧虛、瘀血阻脈。此類患者，臨證可參照王清任的補(bǔ)陽還五湯的配伍特點，重用補(bǔ)氣藥，輕用活血化瘀藥，以達(dá)“氣行血行”的目的。補(bǔ)益元氣宜用人參或西洋參，也可用大劑量黃芪，其雖可補(bǔ)肺氣、宗氣，但補(bǔ)益元氣之力稍弱。王清任言中風(fēng)多屬元氣虧虛，半身血脈無氣，但非人參、西洋參不能大補(bǔ)元氣。人參或西洋參，上可補(bǔ)心肺，下可補(bǔ)腎元，和黃芪相伍，可大大增強(qiáng)補(bǔ)氣活血之力。但若患者脈弦有力，切不可大劑量應(yīng)用人參、西洋參或黃芪，否則氣與血并上于腦，可導(dǎo)致腦出血等兇險之象。

3 重視兼證，靈活配伍

古代醫(yī)家對痰、瘀致中風(fēng)多有認(rèn)識，《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！敝赋鲋酗L(fēng)與瘀血的關(guān)系?！侗静菪戮帯分赋觯骸爸酗L(fēng)未有不成痰瘀者?！爆F(xiàn)代研究認(rèn)為脂質(zhì)代謝異常，是動脈粥樣硬化的主要危險因素。血脂異常會在血管內(nèi)膜下逐漸沉積形成斑塊，導(dǎo)致血管腔變狹、血流阻力增加；如斑塊破裂，可致血小板聚集，凝血因子激活，形成血栓致腦梗死。缺血性中風(fēng)者多有痰瘀互結(jié)之象，痰瘀互阻是中風(fēng)發(fā)病及臨床癥狀纏綿難愈的病理基礎(chǔ)，同時可致久病痰瘀釀毒的病理轉(zhuǎn)化。若痰瘀互結(jié)，久聚成毒，損傷腦絡(luò)，亦可出現(xiàn)失語、神昏、偏癱等。

3.1 風(fēng)痰阻絡(luò) 中風(fēng)多見于中老年人，肝腎陰虛，陰不斂陽，肝陽上亢，克伐脾土，脾失健運，痰濕內(nèi)生，痰濕之邪滯于脈道，阻滯氣機(jī)。中風(fēng)后期，骨節(jié)疼痛、肢體虛浮、水腫、痙攣不利等癥，均為經(jīng)絡(luò)風(fēng)痰阻塞之征。常用藥物如半夏、茯苓、橘紅、竹茹、膽星等健脾化痰，并可用搜剔經(jīng)絡(luò)風(fēng)痰之蟲類藥物，如全蝎、僵蠶、地龍等。

3.2 瘀血阻絡(luò) 肝風(fēng)內(nèi)動與血行紊亂、筋脈失養(yǎng)密切相關(guān)。經(jīng)曰：治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅。故治風(fēng)重在養(yǎng)血活血，在中風(fēng)病的治療中活血尤應(yīng)注重通絡(luò)?；钛鐾ńj(luò)是中風(fēng)病的常用治法，常選用當(dāng)歸尾、丹參、川芎、赤芍、桃仁、雞血藤等；同時，對中風(fēng)日久，經(jīng)筋攣縮者，可合用搜絡(luò)之品，如海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、豨薟草等。

3.3 毒損腦絡(luò) 本世紀(jì)初，國內(nèi)學(xué)者提出“毒損腦絡(luò)”的中風(fēng)病病機(jī)特點［3］。中風(fēng)后引發(fā)的腦組織損傷壞死、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激和細(xì)胞凋亡等病理損害，與中醫(yī)“毒”邪致病起病急驟、傳變迅速、直中臟腑和腐肌傷肉等特點多有相似之處。中風(fēng)后痰濁、瘀血阻滯脈絡(luò)，血行緩滯或不循常道，溢出脈外，瘀久不消，組織器官變性壞死，則蘊(yùn)化成毒。同時，毒邪亦可致瘀，表現(xiàn)為主要如下三個方面：毒邪傷津耗陰，陰傷血滯為瘀；毒壅氣機(jī)，氣機(jī)不暢而血脈凝滯；熱毒損傷臟腑，血行失司?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)的氧自由基、興奮性神經(jīng)毒、鈣離子超載、炎性介質(zhì)等病理因素，也與中醫(yī)毒邪損絡(luò)特點相似。臨床可根據(jù)患者病癥特點采取解毒祛瘀方法，藥用大黃、黃連、膽南星、丹參、三七、川芎等配伍以清熱解毒化痰活血，臨床往往可獲得較好療效。

3.4 肝腎陰虛 《景岳全書·非風(fēng)》中提出肝腎陰虛而致中風(fēng)的病機(jī)：“凡病此者，多以素不能慎，或七情內(nèi)傷，或酒色過度，先傷五臟之真陰，陰虧于前而陽損于后，陰陷于下而陽浮于上，以致陰陽相失，精氣不交，所以忽爾昏憒、卒然仆倒”經(jīng)曰：四十而陰氣自半。中老年中風(fēng)病人即使無明顯腎虛表現(xiàn)，亦存在一定程度的腎氣虧虛。中風(fēng)后出現(xiàn)筋脈拘攣、骨軟廢用之癥，宜用補(bǔ)肝腎填精，強(qiáng)筋壯骨藥，用藥宜甘溫，即使偏于陰精虧虛病人，亦應(yīng)在補(bǔ)陰精的基礎(chǔ)上，佐以甘溫補(bǔ)腎之品，以助陽化氣，陽主升主動，陽氣復(fù)，則筋骨恢復(fù)運動。藥如熟地黃、骨碎補(bǔ)、川續(xù)斷、千年健、山萸肉、菟絲子等。中風(fēng)病的病因病機(jī)復(fù)雜，病情發(fā)展多變，為古今難治病之一。臨床以“弛緩無力”與“痙攣強(qiáng)直”表現(xiàn)出的虛實為綱，結(jié)合氣血陰陽之盛衰，或以平肝熄風(fēng)為主，或以補(bǔ)益元氣為主，辨證輔以剔痰搜邪、活血通絡(luò)、清熱解毒、調(diào)補(bǔ)肝腎等法，有執(zhí)簡馭繁的作用，易于臨床應(yīng)用。

［1］ 陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學(xué)［M］.第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：2826.

［2］ 三結(jié)合評注小組.《醫(yī)林改錯》評注［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1976：98.

［3］ 李澎濤，王永炎，黃啟福.“毒損腦絡(luò)”病機(jī)假說的形成及其理論與實踐意義［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2001，24（1）：440-441.