張菊鳳 李莉

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)具有操作簡捷、使用安全、維護(hù)簡單、便于長期留置等特點，適用于長期靜脈輸液、腸外營養(yǎng)、腫瘤化療者的治療。但PICC作為一種異物，需要長期留置，如護(hù)理不當(dāng)，可出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞、機(jī)械性靜脈炎、感染、導(dǎo)管移位、血栓形成等并發(fā)癥，嚴(yán)重時危及患者生命。

近年來，隨著南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科收治肺部腫瘤患者數(shù)量增加，PICC應(yīng)用逐漸增多，在PICC留置期間，導(dǎo)管移位的現(xiàn)象常有發(fā)生。導(dǎo)管移位可導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險增加、液體滲漏、肢體腫脹等，也可發(fā)生椎旁積液、房顫等［1］，導(dǎo)致計劃外拔管，從而增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2011年5月～2012年12月期間本科共開展了43例PICC置管術(shù)，其中有6例發(fā)生導(dǎo)管移位，為減少和避免導(dǎo)管移位并發(fā)癥發(fā)生，延長PICC留置時間，本研究通過分析原因，提出預(yù)防護(hù)理對策，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科2011年5月～2012年12月期間置入PICC患者，其中男性34例，女性9例，均為肺癌需化療者。置入部位為貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，置管長度為35～52 cm。

1.2 方法 美國巴德公司PICC導(dǎo)管，規(guī)格為單腔4Fr，長度60 cm。首選貴要靜脈穿刺，肘正中靜脈及頭靜脈為備選。操作過程遵循無菌操作，穿刺部位以3M透明貼膜固定，穿刺后行X線檢查確定PICC位置。

1.3 結(jié)果 43例患者中一次性穿刺成功40例，成功率為93.0%，6例患者發(fā)生導(dǎo)管移位。經(jīng)過分析原因并積極處理，調(diào)整位置，均恢復(fù)使用。

2 原因分析

2.1 肢體過度活動:6例導(dǎo)管移位患者中，有4例因劇烈活動等導(dǎo)致術(shù)側(cè)肢體大幅度運動，導(dǎo)致3例導(dǎo)管滑入右心房，1例滑至頸靜脈。

2.2 體位影響 其中1例患者因睡眠時頭常偏向?qū)Ч軐?cè)方向，導(dǎo)致導(dǎo)管滑入右心房。

2.3 固定不妥 1例患者在外院換藥撕除無菌貼膜時，將導(dǎo)管向外滑出2 cm。

3 預(yù)防護(hù)理

3.1 選擇合適的穿刺部位 選擇粗、直、彈性好的肘部大血管，首選貴要靜脈，次選正中靜脈，頭靜脈最后選擇［2］。選擇穿刺部位時，盡量避開肘窩，防止肱二頭肌收縮作用使靜脈留置導(dǎo)管受牽拉而脫出［3］。

3.2 改良導(dǎo)管固定方法 置管成功后可在穿刺點外0.5 cm處的導(dǎo)管上安裝導(dǎo)管夾，并用固定鎖固定，增加與皮膚接觸面積，使導(dǎo)管位置的穩(wěn)定性增強(qiáng)。從而減少了導(dǎo)管向穿刺點外移位的機(jī)率，同時不影響輸液速度，且有防止導(dǎo)管變形、損傷與斷裂的作用。報道顯示，與膠帶固定、縫合固定相比，采用思樂扣固定PICC能明顯能減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及脫管的發(fā)生率［4］。此外，張秀坤報道采用女性彈力長筒絲襪固定PICC導(dǎo)管可有效避免患者在穿脫衣服時扯脫PICC導(dǎo)管連接部分，或造成導(dǎo)管自穿刺點外脫［5］。

3.3 重視換藥 敷料潮濕或松脫時應(yīng)及時換藥，換藥時自下而上撕脫敷料，向心端揭開敷料，每次更換時注意觀察導(dǎo)管的刻度，以判斷導(dǎo)管有無滑出，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫移或漂出，應(yīng)根據(jù)情況處理，加強(qiáng)導(dǎo)管固定。

3.4 加強(qiáng)健康教育 應(yīng)作好導(dǎo)管保護(hù)方面的知識宣教，指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)肢體日?；顒?，應(yīng)交代穿衣、脫衣時應(yīng)謹(jǐn)慎;避免游泳等劇烈運動，也不適宜提取重物和做一些反復(fù)屈肘等大幅度動作;提高預(yù)防意識，避免太過激動、暴躁;避免劇烈嘔吐、咳嗽、便秘等;囑患者注意保持穿刺點局部的清潔、干燥，敷料潮濕或松脫時及時報告護(hù)理人員處理。

4 討論

PICC是一種經(jīng)過外周表淺靜脈置入深靜脈插管的技術(shù)，其簡單易行，較其它深靜脈插管方法更加安全，極少引起血胸、血氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者痛苦少，依從性高，可以確?；熁蚱渌L期治療的順利實施。

然而，PICC導(dǎo)管在使用的過程中，患者日常生活自理及功能鍛均可能會出現(xiàn)導(dǎo)管移位等并發(fā)癥發(fā)生。通過對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有目的的培訓(xùn)，規(guī)范操作流程，加強(qiáng)置管后維護(hù)和護(hù)理，以及加強(qiáng)患者置管后的自我維護(hù)意識，是延長PICC留置時間、防止導(dǎo)管移位等并發(fā)癥的發(fā)生的關(guān)鍵所在。以上6例患者有4例是因為活動過度、1例因睡眠姿勢不當(dāng)，造成導(dǎo)管移位，提醒我們護(hù)理人員在導(dǎo)管維護(hù)和健康宣教工作中要加強(qiáng)患者術(shù)肢活動指導(dǎo)，要深入研究PICC置管宣教內(nèi)容和方式，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高PICC的留置、使用時間。

［1］王洪巖，成新蓮，許紅梅，等.PICC導(dǎo)管固定方法的改進(jìn).中華護(hù)理雜志，2010，45(7):封 3.

［2］羅奕.貴要靜脈與頭靜脈行 PICC置管的對比分析.湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報，2004，10(1):25-26.

［3］郭麗娟，張鴻雁，趙曉玉，等.經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位的改進(jìn).護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(23):37-38.

［4］秦春元.思樂扣固定PICC的效果觀察.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011，10(9):20-21，30.

［5］張秀坤.長筒絲襪在外周導(dǎo)管中心靜脈置管中的應(yīng)用.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2010，18(6):1258.