高振麗 朱萍萍

20%甘露醇為治療顱內(nèi)高壓的常用藥，靜滴可使血漿滲透壓升高，造成組織脫水，產(chǎn)生滲透利尿作用，成為降顱壓的首選藥，尤其急性腦血管病應用中尤為突出。合理應用甘露醇，并注意監(jiān)測患者各項有效指標，給予有效的護理干預，有助于提高急性腦血管疾病的救治效果，并能避免其不良反應?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 合理使用甘露醇

1.1 甘露醇藥物作用時間 甘露醇使用時間，一般以7～10 d為宜。甘露醇的作用時間較快，但是作用持續(xù)時間較短，約6～8 h，因此，多需要4～6 h應用一次，也就是說，3～4次/d為宜。

1.2 甘露醇對腎臟的危害

1.2.1 甘露醇為滲透性利尿劑，主要經(jīng)腎臟代謝，其副作用最主要的是腎功能損害，因此患者在進行甘露醇治療前要做尿常規(guī)檢查及肌酐、尿素氮檢查。

1.2.2 應用過程中要注意觀察尿量、尿的顏色，準確記錄24 h出入量，觀察判斷療效，了解腎功能情況。另外也要每日檢查血電解質(zhì)，以便及時發(fā)現(xiàn)。

1.2.3 在使用甘露醇期間，應注意避免使用影響腎功能的藥物，以免加重腎臟負擔。

1.2.4 監(jiān)測血壓?；颊哂盟幤陂g可因脫水致血容不足，甚至休克，若用藥期間有血壓一過性下降應檢查血肌酐(SCR)及血尿素氮(BUN)，有利于及時發(fā)現(xiàn)腎損傷。

1.3 顱內(nèi)壓監(jiān)測 做好顱內(nèi)壓的監(jiān)測，甘露醇應用最好在顱內(nèi)壓監(jiān)測下調(diào)整用藥，臨床上多將顱內(nèi)壓＞2.7KPa作為需要進行顱內(nèi)降壓治療的臨界值［1］。靜脈注射甘露醇后患者頭痛癥狀加重或病情惡化，隨時補液、頭低位等處理措施后癥狀緩解，提示顱內(nèi)低壓。

1.4 避免輸入含有結(jié)晶的液體 甘露醇遇冷易結(jié)晶，故應用前應仔細檢查，細小的結(jié)晶可加重腎小管堵塞，同時，會有大量的微粒在短時間內(nèi)進入靜脈，可能引起血栓或靜脈炎。因此甘露醇應在無結(jié)晶情況下應用，如有結(jié)晶可置熱水中或用力振蕩待結(jié)晶完全溶解后再使用。

1.5 靜脈滴注速度控制問題 甘露醇的輸液速度應適宜，保證安全用藥。保證輸液速度，確保療效。滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強，療效會越好。但甘露醇輸入速度過快，短時間內(nèi)血容量劇增，易引起一過性頭痛、頭暈、視物模糊等，有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過快可能導致原發(fā)疾病的發(fā)生。一般20%甘露醇125 ml要求在15 min內(nèi)滴完。密切觀察并詢問患者的反應及感覺，要根據(jù)每個患者的不同情況，及時調(diào)整。

1.6 在輸液過程中要密切觀察病情變化

1.6.1 甘露醇在輸注過程中，密切觀察患者的癥狀、體征、意識、瞳孔、生命體征的變化，并注意用藥后癥狀是否緩解。顱內(nèi)壓增高患者常表現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡，甚至昏迷等癥狀，用藥后緩解說明脫水效果良好。

1.6.2 急性腦血管患者往往肢體活動不自主，因此要適當限制約束，并定時幫其按摩活動肢體，促進液體回流。

1.7 注意穿刺靜脈的選擇 靜脈滴注甘露醇時宜選擇粗而直的血管，要有計劃地選擇靜脈。臨床上一般選用上肢靜脈，管徑粗、直，彈性好，回流通暢，便于穿刺和觀察的部位。盡量不選擇下肢靜脈進行穿刺，因下肢靜脈瓣較多，血流緩慢，血運較差，易造成甘露醇滯留，損傷血管內(nèi)皮。

2 不良反應

2.1 靜脈炎與液體外滲

2.1.1 靜脈炎 使用甘露醇時需快速而達到脫水作用，對血管刺激性非常大，引起局部疼痛。因此輸注甘露醇時盡量減少同一靜脈注射次數(shù)，使血管在使用后得到恢復，以提高血管的使用率。另用酒精濕敷預防靜脈甘露醇所致靜脈炎效果較好，并建議使用套管針輸注甘露醇［2］。采用靜脈留置針，中心靜脈穿刺，PICC穿刺，大大減輕了血管穿刺性損傷，降低了無菌性靜脈炎的發(fā)生。

2.1.2 液體外滲

2.1.2.1 甘露醇為高滲脫水劑，易導致靜脈周圍組織損壞，引起靜脈炎。如果外滲，局部組織出現(xiàn)紅腫，嚴重時可能出現(xiàn)變性壞死，故輸入時應經(jīng)常巡視注射部位局部有無紅腫，沿靜脈走向的皮膚情況，詢問患者自覺癥狀。一旦發(fā)生甘露醇外滲造成損傷難以處理，重者可致殘，需及時處理。

2.1.2.2 臨床上常采用50%硫酸鎂局部濕敷，以改善微循環(huán)，消除水腫，防止組織壞死。用普魯卡因或玻璃酸鈉稀釋液局部封閉注射，本科采用五角封閉法，效果良好。

2.1.2.3 隨時了解患者穿刺部位情況，輸注不暢時不可用針管強行推注或擠壓輸液管道，防止血栓進入血管。一旦發(fā)生外滲，即使有回血也應立即拔出針頭，用干棉簽按壓5 min，更換部位重新穿刺。

2.2 低鉀血癥 患者在使用甘露醇利尿的同時排出體外的大量鉀離子，因此應注意預防低鉀血癥的發(fā)生，如患者發(fā)生腹脹、乏力、神志淡漠、心悸等癥狀，提示出現(xiàn)低鉀血癥，這是由于利尿作用造成排鉀過多所致。鼓勵患者進食含鉀高的食物，如香蕉、桂圓、獼猴桃、各種豆類等，或遵醫(yī)囑靜脈補充鉀離子，以保持血鉀在正常范圍內(nèi)。

2.3 對神經(jīng)系統(tǒng)的影響 甘露醇在靜脈應用過程中要求快速給藥，但若給藥速度過快，或短時間內(nèi)用量過大，或持續(xù)應用時間過長，容易導致血容量改變及腦細胞內(nèi)環(huán)境改變，以致出現(xiàn)頭痛、暈厥、視物模糊等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應。這可能與大腦脫水、顱內(nèi)壓降低有關(guān)。因此，密切關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，及時調(diào)整用法及用量，保證患者安全。

2.4 對顱內(nèi)壓的影響 急性腦血管病患者長期大量應用甘露醇和補液不足，均可發(fā)生體液大量丟失和腦組織脫水過度，導致低顱壓綜合征，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、躁動、意識障礙等癥狀。因此，及時了解患者的主訴，密切觀察患者血壓、意識及瞳孔，準確判斷，及時處理，警惕低顱壓發(fā)生。

3 討論

甘露醇作為脫水、利尿及氧自由基清除劑是目前治療急性腦卒中以控制腦水腫的首選藥物［3］。靜脈注射后可迅速提高血漿滲透壓，使組織細胞脫水，在神經(jīng)科降低顱內(nèi)壓方面已被廣泛應用。護理人員只有充分了解此藥的不良反應和應用注意事項，密切觀察患者病情，才能做到用藥安全有效，從而達到預期的治療效果，避免不良事件發(fā)生，提高護理質(zhì)量。

［1］韓雪玲，胡淑芳，張文香，等.甘露醇外滲后局部組織損傷處理的實驗研究.中華護理雜志，2002，21(4):45.

［2］藥晉紅，故牧，張平.靜脈留置套管針與靜脈炎.實用護理雜志，1997(13):365.

［3］郝清華.半量與全量甘露醇治療腦出血的比較.中風與神經(jīng)疾病雜志，2004，21(1):59.