朱紅梅 王艷芬

1 病例資料

患者男性，48歲。2 h前因摔倒出現(xiàn)持續(xù)性胸痛、呼吸困難，伴出汗，來本院治療。查體:體溫36.3℃，脈搏112次/min，呼吸 20次/min，血壓 90/60 mmHg，神志清楚，被動體位，痛苦面容，面色青灰，口唇蒼白，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率112次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常。雙下肢無水腫及靜脈曲張，雙側(cè)皮溫無差別，未引出病理反射。輔助檢查:胸片未見明顯異常;心電圖示竇性心動過速，完全性右束支傳導阻滯。追問病史，患者因外傷右脛骨粉碎性骨折術(shù)后，近1個月一直在家臥床休息。此次發(fā)病前因家中無家屬陪伴自行活動取物品時不慎摔倒后出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，伴出汗，無發(fā)熱，無大小便失禁，無意識障礙，無咯血，遂來本院就診。因醫(yī)院條件所限，輔助檢查無明顯特異性表現(xiàn)，建議患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，但患者拒絕，要求在本院觀察治療。但約10 min左右患者出現(xiàn)咳嗽、咯血一次，為新鮮血，量約1 ml左右，且患者不能平臥，疼痛加重。此時，結(jié)合臨床表現(xiàn)及病史高度懷疑“肺栓塞”，隨時有生命危險，向患者說明病情的嚴重性，給予簡單處置后轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。一個月后家屬反饋，患者經(jīng)肺MRI掃描后確診為肺栓塞，及時給予溶栓等治療后痊愈出院。

2 討論

肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子，經(jīng)過靜脈系統(tǒng)從右心進入肺動脈及其分支，堵塞肺動脈及其主要分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理綜合征，嚴重影響肺部血液循環(huán)和氣體交換，引起嚴重呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)紺、休克等現(xiàn)象。引起肺動脈栓塞最常見的原因是來自下肢或盆腔靜脈系統(tǒng)的栓子，也可以是來自其他靜脈或右心房、右心室栓子，來自羊水或骨折后的脂肪栓子較為少見［1］。易發(fā)因素包括:年齡、性別、血栓性靜脈炎、靜脈曲張、創(chuàng)傷、腫瘤、臥床時間、妊娠、羊水、寄生蟲、避孕藥、肥胖、脫水，某些血液病及代謝性疾病也易發(fā)生血栓病。該患有明確的創(chuàng)傷病史，即骨折術(shù)后臥床時間長，患者在臥床一個月時突然活動摔倒后造成栓子脫落，隨著血液循環(huán)經(jīng)過靜脈系統(tǒng)從右心進入肺動脈及其分支，堵塞肺動脈或其分支，引起急性肺栓塞。急性肺栓塞是臨床急危重癥之一，誤診、漏診較多，死亡率較高，早期溶栓、抗凝治療可明顯改善該病愈后。

肺栓塞的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床誤診率、漏診率很高;而且誤診及漏診患者與得到及時診斷和治療的患者相比，病死率數(shù)倍增高，因此，各級醫(yī)師應提高對本病的認識和警惕性。對懷疑肺栓塞的患者應仔細詢問病史，注意有無危險因素，特別是并存多個危險因素的病例應注意考慮有無本病。對出現(xiàn)不明原因的胸痛、呼吸困難等臨床表現(xiàn)者，尤其是伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等癥狀者，應進行心電圖、X線胸片、血氣分析、心臟超聲和下肢血管超聲等檢查。此病例就是基層醫(yī)生根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、心電圖成功診斷急性肺栓塞的一個典型病例。在基層醫(yī)院由于臨床輔助檢查手段缺乏，心電圖成為非常重要、最為方便的一項輔助檢查，對臨床很多危急情況有一定提示作用，如心絞痛、心肌梗死、心律失常、心包炎、肺栓塞等。因此對于臨床危急重癥患者或有胸悶、胸痛表現(xiàn)的患者，心電圖應作為常規(guī)檢查項目。肺栓塞的心電圖表現(xiàn)有其特征性，常見的表現(xiàn)包括竇性心動過速，SⅠ QⅡ TⅢ，右束支傳導阻滯，胸前導聯(lián)T波倒置，順鐘向轉(zhuǎn)位等。

因肺栓塞的癥狀和體征均無特異性，雖然國內(nèi)外對肺栓塞的研究已取得了重大進展，但由于肺栓塞的臨床表現(xiàn)復雜多樣，典型癥狀很少，患者往往并發(fā)心血管疾病和其它嚴重疾病，無明顯規(guī)律，約半數(shù)病例無靜脈炎等表現(xiàn)，極易誤診和漏診。急性肺栓塞的死亡率可達33%。存活患者中只有27%能得到診斷和治療，73%未被診斷出。在作出診斷并得到治療的患者中死亡率只有8%［1］。故及時、準確地作出診斷對于挽救患者生命至關(guān)重要。

總之，肺栓塞是一個值得重視的疾病，作為基層醫(yī)務工作者在簡陋的醫(yī)療條件下仔細詢問病史，認真觀察患者的癥狀和體征，科學分析所能利用的輔助檢查，結(jié)合扎實的理論基礎，綜合各方面的信息準確地作出自己的判斷，盡早把患者轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，讓患者得到及時、準確地治療，可提高患者的生存機率。

［1］呂志前，郭清奎.專家診治血管疾病.上海科學技術(shù)文獻出版社，2012:71-72.