劉曉剛 馮娟

呼吸機相關性肺炎是機械通氣患者常見并發(fā)癥，是患者通過氣管切開、氣管插管行機械通氣2 d后出現(xiàn)的醫(yī)源性獲得性肺炎［1］。氣管插管導致患者呼吸道黏液纖毛運動被破壞，抑制咳嗽反射，從而導致痰液滯留，作為細菌滋生媒介，最終導致患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎的風險升高，病情較為嚴重，病死率較高。作者對鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院收治的65例機械通氣后并發(fā)呼吸機相關性肺炎患者臨床資料進行回顧性分析，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2011年5月～2013年5月65例機械通氣后并發(fā)呼吸機相關性肺炎患者，男35例，女30例，年齡18～78歲，平均年齡(36.2±4.1)歲。機械通氣時間為2～85 d，平均(12.5±3.6)d，其中經鼻氣管插管8例，經口氣管插管46例，氣管切開11例。原發(fā)病:神經系統(tǒng)疾病6例，呼吸系統(tǒng)疾病15例，消化系統(tǒng)疾病5例，心血管疾病4例，多發(fā)性及手術后12例，中毒12例，其他11例。

1.2 納入標準 參考《中華醫(yī)學會呼吸病學會應用獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》中的呼吸機相關性肺炎診斷標準:均在使用呼吸機2 d以后發(fā)病;相較使用呼吸機通氣前，X線片顯示胸部浸潤陰影或者顯示出現(xiàn)新的炎癥病灶;肺部內出現(xiàn)濕性啰音或者實變體征:發(fā)熱，體溫在37.5℃以上，呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物，血白細胞出現(xiàn)降低或升高，伴隨或不伴隨核左移，患者發(fā)病后可在支氣管分泌物內分離出新的病原體。

1.3 方法 采用纖維支氣管鏡或無菌吸痰管經人工氣道取出支氣管分泌物，并記錄培養(yǎng)結果?；颊呤褂? d呼吸機后，行床邊胸片檢查，與通氣前，患者血氣分析、血常規(guī)等情況進行監(jiān)測，分析機械通氣前后呼吸道體征與臨床癥狀，并對人工氣道選擇不同時機及不同機械通氣時間患者呼吸機相關性肺炎情況進行觀察。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料采用t檢驗，組間對比采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 本次研究顯示，發(fā)生呼吸機相關性肺炎中機械通氣時間在2～5 d患者16例，機械通氣時間在5 d以上患者49例，數(shù)據比較差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。氣管插管發(fā)生呼吸機相關性肺炎患者18例，氣管切開患者47例，數(shù)據比較差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。

2.2 65例呼吸機相關性肺炎患者中檢出病原菌68株，主要以革蘭陰性菌為主，其中G-桿菌51株(75%):肺炎克雷伯菌11(16.2%)、大腸埃希菌陰溝腸桿菌14株(20.6%)、鮑曼不動桿菌5株(7.4%)、銅綠假單胞菌9株(13.2%)、嗜麥芽黃單胞菌5株(7.4%)，其他7株(10.2%)。G+菌8株(11.8%):糞腸球菌2株(2.9%)、金黃色葡萄球菌5株(7.4%)、表皮葡萄球菌1株(1.5%)。真菌6株，占8.8%?；颊咚劳?5例，病死率為23.1%。呼吸機相關性肺炎主要致病菌為G-桿菌、G+菌及真菌感染比例明顯上升。

給予所有患者抗生素藥物治療，加強免疫治療，給予患者營養(yǎng)支持、原發(fā)病等對癥治療，加強護理干預等，患者死亡15例，成功脫機50例，病死率為23.1%。

3 討論

機械通氣作為搶救危重患者生命的重要手段，近年來隨著機械通氣技術與設備的提高與更新，其使用范圍更加廣泛，對于挽救患者生命有著重要作用。然而在臨床治療中，機械通氣仍然存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，呼吸機相關性肺炎即為其中較為嚴重并發(fā)癥之一，嚴重威脅患者生命，是導致患者醫(yī)源性感染病死亡的重要原因。臨床研究報告顯示，國內呼吸機相關性肺炎發(fā)病率在40%左右，而其病死率則高達51.6%，嚴重威脅患者生命。臨床認為，呼吸機通氣時間與患者并發(fā)呼吸機相關性肺炎有著直接關系，隨著患者通氣時間的增長，其受到兩種或者以上病原菌感染幾率亦明顯增加，患者病死率亦明顯增加［2］。

呼吸機相關性肺炎發(fā)生與患者全身防御機制受損、機械通氣時間過長、胃腸道細菌移位及不合理使用激素、抗生素有著直接關系［3］。氣管切開與氣管插管作為侵入性治療，患者呼吸系統(tǒng)防御能力及完整性受到影響，細菌容易侵入呼吸道，而口咽部位植菌的吸入及胃腸道定植菌則會直接導致呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。呼吸機濕化裝置與管道回路等均有細菌存在，患者原發(fā)病加重時，導致呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。因此醫(yī)護人員在對患者進行通氣治療時需要掌握以下幾點:①保護患者胃黏膜，促進患者胃液pH值的降低。②積極治療患者原發(fā)病，加強營養(yǎng)支持，提高患者免疫力。③當患者病情好轉，符合拔管條件時，盡快拔管，減少機械通氣時間，避免感染。④治療前對患者進行藥敏試驗并選用合適抗菌素，避免全身性真菌感染。⑤患者咳痰時，輕拍患者背部，幫助患者排痰，保證患者呼吸道清潔。⑥保證室內空氣流通，定期更換呼吸機管道回路、霧化器等，避免較差感染的出現(xiàn)。

總之，呼吸機相關性肺炎發(fā)病率及病死率均較高，因此在采用通氣治療時，臨床醫(yī)護人員要合理采用抗生素，保證患者呼吸道清潔，避免真菌傳播的發(fā)生，降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生，促進患者康復。

［1］單君.有效吸痰預防呼吸機相關性肺炎的研究進展.中華護理雜志，2011，46(1):98.

［2］王淑萍.機械通氣患者呼吸機相關性肺炎臨床分析與護理.中國微生態(tài)學雜志，2010，22(5):469.

［3］李華茵.呼吸機相關性肺炎內源性感染途徑的分子流行病學研究.中華醫(yī)院感染學雜志，2004，14(2):121.