胡艷

1 資料與方法

1.1 一般資料 為提高對本病的認識，現(xiàn)將本院1例剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠病例總結(jié)分析如下:患者28歲，孕3產(chǎn)2，有2次剖宮產(chǎn)手術(shù)史。藥物流產(chǎn)門診清宮大出血入院。該患者因停經(jīng)65 d，B超提示宮內(nèi)早孕，在鄉(xiāng)衛(wèi)生院予米非司酮加米索前列醇藥物流產(chǎn)，衛(wèi)生院工作人員訴口服米索前列醇后1 h，排出孕囊未見胎盤，出現(xiàn)陰道出血量多，約200 ml，色暗紅，伴血塊，來本院就診，當時查尿HCG陽性，B超檢查提示宮腔內(nèi)有不規(guī)則強回聲光團，大小約5 cm×4 cm×3 cm，考慮胎盤組織殘留。婦檢:外陰發(fā)育正常，陰道暢，見中量暗紅色積血及凝血塊，宮口松弛，宮頸無舉痛，子宮后位，質(zhì)軟，11 cm×8 cm×6 cm大小，輕壓痛，雙側(cè)附件未及明顯異常，診斷:不全流產(chǎn)。于本院門診行清宮術(shù)，刮出胎盤組織10 g，過程中出現(xiàn)陰道流血400 ml，停止手術(shù)，予快速補液、止血、促進子宮收縮、預(yù)防感染治療，立即收住院。復(fù)查彩超:宮腔內(nèi)子宮前壁下段見有不規(guī)則強回聲團，大小約4 cm×2.5 cm×2 cm，考慮子宮切口妊娠。陰道活動性出血明顯，予明膠海綿及長形紗條行宮腔填塞，出血減少，淋漓不盡，予查血HCG 879U/L，24 h取出宮腔內(nèi)紗條，予米非司酮(50 mg，1次/12 h，口服持續(xù)5 d)，甲氨蝶呤(20 mg，1次/d，靜脈滴注持續(xù)5 d)。停藥后2周血HCG恢復(fù)正常，停藥后3周陰道出血止，宮腔包塊消失。停藥50 d恢復(fù)月經(jīng)周期。

1.2 方法 診斷方法:隨著超聲學(xué)的發(fā)展，CSP的早期診斷成為可能。彩色多普勒及B超檢查是診斷CSP的主要手段，明確孕囊與宮腔及剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系及早地了解子宮切口處的血流情況是診斷本病的關(guān)鍵，經(jīng)陰道彩超是診斷子宮切口妊娠最為直觀、準確簡便的手段［1］。1997年，F(xiàn)odin等［2］最早利用陰道超聲和MRI診斷CSP，診斷標準如下:①無宮腔妊娠證據(jù)。②無宮頸管妊娠證據(jù)。③妊娠囊生長在子宮下段前壁。④妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷。以下三點有助于綜合判斷:①剖宮產(chǎn)史。②停經(jīng)后無痛性陰道出血。③清宮時難以控制的大出血。

2 治療

治療方式有保守治療、介入治療及手術(shù)治療。

2.1 保守治療 目前選用的藥物主要有:①甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮的應(yīng)用，甲氨蝶呤20 mg，1次/d，靜脈滴注持續(xù)5 d;米非司酮50 mg，1次/12 h，口服持續(xù)5 d。②中藥治療:代表方劑如生化湯。治愈評判標準［3］:血β-HCG進行性下降，最終轉(zhuǎn)陰;B超顯示子宮下段切口部位包塊已消失，且無內(nèi)出血發(fā)生;陰道出血已消失，恢復(fù)月經(jīng)。

2.2 介入治療(UAE)子宮動脈栓塞術(shù)止血及時有效，子宮功能不受影響。

2.3 手術(shù)治療 ①直視下清宮+子宮修補術(shù)。②全子宮切除術(shù):用于無生育要求，年齡偏大的婦女及出血多危及生命時。

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠作為剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥，CSP發(fā)病率也逐漸上升，并因其特殊性而逐漸引起重視。從以上這個病例可以看出，CSP危險因素有剖宮產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)手術(shù)切口不良愈合史。其預(yù)后與明確診斷的時間和處理有密切關(guān)系，常誤診為早孕、流產(chǎn)、清宮時大出血，延誤診斷時間和治療。引起難以控制的子宮出血或發(fā)生子宮破裂，導(dǎo)致子宮切除。由此看來加強子宮瘢痕部位妊娠的認識，降低剖宮產(chǎn)率，提高剖宮產(chǎn)子宮的縫合技巧，對降低子宮瘢痕部位妊娠的發(fā)生率具有重要意義。因此CSP早期診斷是關(guān)鍵，及時合理終止妊娠十分重要。

［1］符元春，田艾軍.經(jīng)陰道彩超對子宮切口妊娠的診斷價值.中國超聲診斷雜志，2005，6(7):543-544.

［2］Fodin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar.Fertil Steril，1997，67(2):398400

［3］戴玉英.米非司酮聯(lián)合甲氨喋呤治療異位妊娠30例.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，24(1):24.