高陽(yáng)

宮外孕是指孕囊種植于宮腔以外的位置，是婦科的常見(jiàn)急腹癥之一，近年來(lái)有顯著上升趨勢(shì)，在實(shí)際工作中，結(jié)合血絨毛膜促性腺激素的檢測(cè)，應(yīng)用經(jīng)陰道超聲檢查，采用高頻探頭，圖像更清晰，分辨率更高，為宮外孕更早更準(zhǔn)確的診斷及分型提供了可靠的依據(jù)，作者對(duì)鶴壁市人民醫(yī)院108例經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果分析，探討經(jīng)陰道超聲在宮外孕診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月～2013年1月本院婦產(chǎn)科收住的108例可疑宮外孕患者，年齡在19～42歲，平均31歲，停經(jīng)時(shí)間為35～51 d，平均43 d。93例有不規(guī)則陰道出血，腹痛，11例僅有尿妊娠試驗(yàn)或血妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，而無(wú)任何癥狀，4例妊娠試驗(yàn)弱陽(yáng)性。

1.2 儀器 采用GE公司生產(chǎn)的α200B型超聲診斷儀，使用手柄式陰道探頭，頻率7MHz。

1.3 方法 患者先排空膀胱后，鋪上衛(wèi)生紙，取膀胱截石位，陰道探頭表面涂超聲耦合劑，套上避孕套，再涂上消毒耦合劑，操作者右手持探頭手柄慢慢放入陰道內(nèi)，使探頭貼于陰道穹窿部進(jìn)行多切面探查，先探查子宮大小，詳細(xì)觀察宮腔內(nèi)、及宮角等部位是否有妊娠囊，并觀察子宮內(nèi)膜情況后，再仔細(xì)探查雙側(cè)附件區(qū)及盆腔情況，進(jìn)行多切面探查后，如有包塊時(shí)，注意包塊的位置及大小形態(tài)，如包塊內(nèi)可見(jiàn)孕囊樣結(jié)構(gòu)及原始心管搏動(dòng)，則可確診宮外孕，然后觀測(cè)陶氏腔內(nèi)是否有液性暗區(qū)，并測(cè)量范圍大小。

2 結(jié)果

108例經(jīng)陰道超聲檢查中診斷宮內(nèi)早早孕者9例，宮外孕87例，8例3～5 d/2次復(fù)查為宮外孕，超聲診斷符合率95%，宮外孕破裂型56例，未破裂型49例，2例黃體破裂，1例宮角妊娠，5 d后復(fù)查孕囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)至宮腔內(nèi)，1例炎性包塊，誤診率2.1%，宮外孕聲像圖可有以下幾種表現(xiàn)。

2.1 子宮形態(tài)正常飽滿，70%子宮內(nèi)膜增厚，＞10 mm，子宮內(nèi)膜厚度對(duì)預(yù)測(cè)宮外孕具有重要參考價(jià)值，但并非唯一指標(biāo)［1］。

2.2 附件區(qū)囊實(shí)性包塊，其內(nèi)可見(jiàn)明顯絨毛膜樣強(qiáng)回聲光圈，5%可見(jiàn)胚芽樣結(jié)構(gòu)及原始心管搏動(dòng)，無(wú)明顯盆腔積液。

2.3 附件區(qū)不均質(zhì)包塊伴較多盆腔積液，有腹痛史。

3 討論

隨著近年來(lái)婦科炎癥、人工流產(chǎn)的增多及宮內(nèi)節(jié)育器等因素的影響，宮外孕的發(fā)生率有增加趨勢(shì)，宮外孕發(fā)生率約0.5% ～1%［2］，其中95%發(fā)生于輸卵管，一旦破裂可導(dǎo)致不可控制的出血，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克甚至死亡的后果，結(jié)合血HCG可發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的早期宮外孕，及早診斷宮外孕在治療中有著極其重要的意義。宮外孕特征性的聲像圖表現(xiàn)是，宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，而附件區(qū)見(jiàn)包塊回聲。包塊的聲像圖表現(xiàn)按檢查時(shí)妊娠處于各個(gè)不同的階段而異［3］。通常在停經(jīng)35 d左右，血HCG在1000 U左右時(shí)宮腔內(nèi)即可見(jiàn)到孕囊回聲，宮內(nèi)早早孕時(shí)可在子宮內(nèi)膜層探及卵圓形壁厚小孕囊回聲。如宮腔內(nèi)無(wú)孕囊，則高度懷疑為宮外孕，宮外孕的患者，在破裂前確診可減少輸卵管的損傷，極大的確保今后的生育能力，破裂型宮外孕患者及早診斷，可為臨床制定治療方案提供依據(jù)。一般無(wú)癥狀的早期宮外孕由于病灶較小，診斷相對(duì)較困難，早期宮外孕有80%可在附件區(qū)見(jiàn)到中等回聲實(shí)性包塊或囊實(shí)性包塊，實(shí)性包塊一般邊界較清晰，大小在2 cm左右。囊實(shí)性包塊，其內(nèi)可見(jiàn)圓形無(wú)回聲區(qū)，在無(wú)回聲周邊可探及絨毛膜滋養(yǎng)層形成的強(qiáng)回聲環(huán)，5%可顯示卵黃囊、原始心管搏動(dòng)，即可確診為宮外孕，對(duì)于一側(cè)附件區(qū)實(shí)性回聲包塊的不典型聲像圖患者，可結(jié)合臨床血HCG的變化，及短時(shí)間內(nèi)跟蹤復(fù)查陰道超聲確診，由于宮外孕很多可伴有假孕囊的出現(xiàn)，假孕囊主要是由于子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)，宮腔積血而造成的。在宮腔內(nèi)出現(xiàn)假孕囊時(shí)，應(yīng)注意仔細(xì)觀察宮腔內(nèi)小的無(wú)回聲區(qū)是內(nèi)膜層還是在內(nèi)膜之間，轉(zhuǎn)動(dòng)探頭時(shí)可否拉長(zhǎng)，有無(wú)明顯的絨毛膜強(qiáng)回聲環(huán)。輸卵管破裂型宮外孕多見(jiàn)于妊娠8～12周輸卵管壺腹部妊娠，受精卵種植在輸卵管黏膜皺襞，由于蛻膜形成不完整，發(fā)育中的囊腔常自管腔突出，最終突破包膜出血形成附件區(qū)血腫，因此經(jīng)陰道超聲診斷相對(duì)特異性表現(xiàn)較顯著，其聲像圖可表現(xiàn)為:子宮內(nèi)膜增厚，形態(tài)飽滿，附件區(qū)可見(jiàn)到明顯的不均質(zhì)混合回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清晰，少量出血時(shí)僅子宮直腸凹可探及不規(guī)則無(wú)回聲，出血量較大時(shí)，可見(jiàn)到腸管漂浮其中，并曾出現(xiàn)較劇烈的腹痛。

由于經(jīng)陰道超聲無(wú)需充盈膀胱，可縮短就診時(shí)間，減輕了患者痛苦，并且能夠近距離觀察宮腔內(nèi)、附件區(qū)、盆腔及包塊大小，高頻探頭能夠更清晰顯示超聲圖像。在包塊距探頭位置較遠(yuǎn)，或有腸腔氣體干擾時(shí)可通過(guò)讓患者抬高臀部，使腸管向上腹部移動(dòng)，以及用左手按壓腹部來(lái)彌補(bǔ)，以利于附件區(qū)的顯像。經(jīng)陰道超聲具有無(wú)創(chuàng)傷性，可重復(fù)檢查，在診斷無(wú)癥狀宮外孕與未出血型宮外孕具有很高的診斷價(jià)值。

［1］陳智毅，謝明星，柳建華，等.早期可疑異位妊娠經(jīng)陰道超聲的多因素分析.華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2007，5(36):644-647.

［2］常才.經(jīng)陰道超聲診斷學(xué).第2版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007:236.

［3］周永昌，郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué).第4版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2002:1394-1398.