張素萍

急性重癥病毒性心肌炎(acute severe viralmy-ocarditis，ASVMC)是由病毒感染后引起的以廣泛的急性心肌損害、急性心功能不全、心源性休克、心力衰竭、致命性心律失常(嚴(yán)重的心動過緩、持續(xù)性室性心動過速或室顫)，甚至猝死起病，病情進(jìn)展快，死亡率高，可引起后遺癥的一類重癥感染性疾病。本文回顧性分析了山西臨汾市第十人民醫(yī)院2000年1月～2012年12月間的20例急性重癥病毒性心肌炎患者病例資料，對本病的診斷及治療經(jīng)驗進(jìn)行了總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2000年1月～2012年12月在本院診治的20例ASVMC患者，其中男性13例，女性7例，年齡18～52(30.3±2.1)歲。有上呼吸道感染病史12例，占60%，腸道感染病史4例，占20%;1例為產(chǎn)褥期感染占5%。感染至發(fā)病時間3～20 d，平均8.2 d。本病的確診依據(jù)按照參考文獻(xiàn)［1］。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有發(fā)熱，體溫37.9℃ ～39.8℃，均呈弛張熱。心力衰竭型7例(占35%);心律失常型8例(占45%);心源性休克型4例(占20%)。酷似急性心肌梗死1例(占5%):2例合并急性心包炎，3例伴有胸腔積液。體征有心律不齊、第一心音減弱、奔馬律、心界擴(kuò)大、肺部濕啰音、肝臟腫大、下肢水腫等。

1.3 輔助檢查 血常規(guī)顯示白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均明顯增高(100%);心肌酶(LDH、CK、CK-MB、AST、LDH)均持續(xù)增高1周左右，無明顯酶峰變化，20例患者肌鈣蛋白I(TnI)均高于正常，持續(xù)時間均在2周以上;5例血清中和抗體和免疫球蛋白M(IgM)測定，有1例病毒中和抗體滴度增高，1例IgM增高;心電圖呈高度房室傳導(dǎo)阻滯6例，室性心動過速2例，1例呈心肌梗死樣的心電圖改變，后行冠脈造影排除心肌梗死;有6例表現(xiàn)為急性肺水腫的X線征象，超聲心動圖檢查左室內(nèi)徑增大18例，室壁運(yùn)動幅度減低15例，少量心包積液2例。

2 結(jié)果

所有患者均臥床休息3～4周，給予抗病毒(病毒唑)治療，改善心肌代謝(輔酶Q10、輔酶A、肌苷)、大劑量維生素C、門冬氨酸鉀鎂治療室性心律失常及聯(lián)合中藥(黃芪)等治療。20例患者均給予激素(甲基強(qiáng)的松龍)沖擊治療3～6 d，6例高度房室傳導(dǎo)阻滯均安裝臨時起搏器，5例治療后傳導(dǎo)阻滯恢復(fù)，1例安裝永久起搏器，2例室速患者應(yīng)用利多卡因、胺碘酮、及門冬氨酸鉀鎂等治療均恢復(fù)竇律。1例死于心衰，患者為產(chǎn)后2周，入院時合并急性盆腔炎及中度貧血。2例5年后發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病。所有患者均在治療3周后復(fù)查各項指標(biāo)，有11例患者心肌酶、肌鈣蛋白、心電圖、超聲心動圖顯示正常，治愈率達(dá)55.0%;有效治愈率為95.0%。

3 討論

急性重癥病毒性心肌炎約占急性心肌炎總數(shù)的4.6%，愈后較差，急性期病死率10% ～20%［2］。感染源以柯薩奇病毒B組1～5型最為常見，好發(fā)于40歲以下人群和兒童。有70%以上的患者在感染后1周之內(nèi)發(fā)病，部分患者在感染的同時發(fā)病。本病例組中患者感染至發(fā)病時間3～20 d，平均8.2 d。ASVMC臨床表現(xiàn)多種多樣，并且比較兇險，出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常大約占到一半以上，并且有50%以上患者會出現(xiàn)急性的左心衰［3］。病情進(jìn)展快，死亡率高。

ASVMC診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為心內(nèi)膜活檢，免疫組化及分子生物學(xué)方法［4］。我國目前主要根據(jù)病毒感染史、臨床表現(xiàn)、心肌損傷標(biāo)志物升高、超聲發(fā)現(xiàn)心臟增大和普遍活動性減低、動態(tài)監(jiān)測心電圖改變等，并排除其他繼發(fā)性心臟病而明確診斷。ASVMC心肌酶指標(biāo)表現(xiàn)為明顯的升高，但與心肌梗死后不同的是其沒有酶峰變化，c-TnT指標(biāo)在ASVMC的早期診斷中有重要的價值，而且該項指標(biāo)持續(xù)升高還能夠?qū)Υ_定該病是不是會發(fā)展成為擴(kuò)張型的心肌病而存在著較大的臨床參考價值［5］另外，還會在預(yù)測和判斷方面有指導(dǎo)意義，本次治療中2例發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病的患者c-TnT在治療期間均出現(xiàn)了持續(xù)增高的現(xiàn)象。

黃芪注射液聯(lián)合門冬氨酸鉀鎂，維生素 C、能量合劑、輔酶Q10，抗病毒藥物治療ASVMC會有很好的療效。早期是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素目前仍有爭議，急性期用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物，可抑制干擾素合成，導(dǎo)致機(jī)體防御力下降，促進(jìn)病毒繁殖，從而加重病情，增加病死率;但是對于搶救ASVMC患者出現(xiàn)并發(fā)的急性左心衰竭、阿斯綜合征、心原性休克等癥狀卻有著非常好的治療效果。對于ASVMC所致心功能不全以及心源性休克，使用少量的西地蘭靜脈注射、多巴胺以及多巴酚丁胺靜脈滴注進(jìn)行治療，以調(diào)整、改善患者心收縮功能，使患者能保持必要的平均動脈壓;對于急性肺水腫的患者必要時使用有創(chuàng)或無創(chuàng)的機(jī)械通氣，輔助其呼吸1周左右;對于患有急性腎功能不全的患者則需要進(jìn)行連續(xù)血液透析進(jìn)行治療;莫氏Ⅱ型、完全性房室傳導(dǎo)阻滯以及阿－斯綜合征等因素所導(dǎo)致的腦供血不足的患者，應(yīng)及時安排使用人工心臟起搏器，以保持必要的心率，使患者能很快渡過危險期。目前有報道認(rèn)為干擾素治療ASVMC是安全有效的。早期診斷、及時治療是提高ASVMC預(yù)后的主要因素。

［1］中華心血管病雜志編輯委員會心肌炎心肌病對策專題組.關(guān)于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)和采納世界衛(wèi)生組織及國際心臟病學(xué)會聯(lián)合會工作組關(guān)于心肌病定義和分類的意見.中華心血管病雜志，1999，27:405-407.

［2］楊英珍.病毒性心臟病.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001:62-64.

［3］杜軍保，張清友.暴發(fā)性心肌炎的診斷與緊急救治.實用兒科臨床雜志，2012，19(11):925-926.

［4］吳克明，陳義林.急性重癥病毒性心肌炎臨床分析.中國心血管病研究，2007，5:182-184.

［5］鄧群利.大劑量維生素C與1，6-二磷酸果糖輔治急性病毒性心肌炎.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(13):102.