朱俊 楊艷敏

●述 評(píng)

《心律失常緊急處理專家共識(shí)》介紹
——心律失常緊急處理的理念與規(guī)范

朱俊 楊艷敏

2013年5月在《中華心血管病雜志》上公布了由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)連同中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)組織的專家工作組完成的《心律失常緊急處理專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）[中華心血管病雜志，2013，41（5）：363-376]。本文簡(jiǎn)述該《共識(shí)》的總體理念和特點(diǎn)，以幫助廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者更好理解和掌握其內(nèi)容。

1 《共識(shí)》制定指導(dǎo)思想

《共識(shí)》以最新指南、循證醫(yī)學(xué)和我國(guó)資料為理論基礎(chǔ)，以基層臨床醫(yī)務(wù)工作者為主要對(duì)象，介紹心律失常緊急處理的最新理念，提供實(shí)用處理指導(dǎo)，定位為科學(xué)的應(yīng)用性共識(shí)。根據(jù)這樣的指導(dǎo)原則，《共識(shí)》的編寫(xiě)注重了心律失常緊急處理中的新理念，同時(shí)也介紹了標(biāo)準(zhǔn)化的診治流程。由于在這一領(lǐng)域的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不多，因此《共識(shí)》雖然參考了國(guó)際某些指南，但更重視我國(guó)的資料和專家意見(jiàn)。鑒于《共識(shí)》的讀者主要為基層臨床醫(yī)務(wù)工作者，所以在撰寫(xiě)中刻意避免了大量的理論論述，沒(méi)有采用教科書(shū)式的表述方式，而是緊密結(jié)合臨床實(shí)踐中的具體情況，以條理化的方式給出了診治建議。

2 心律失常緊急處理的理念

2.1 血流動(dòng)力學(xué)第一原則 國(guó)際心肺復(fù)蘇及相關(guān)指南均明確提出，處理心律失常要首先考慮血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)?！豆沧R(shí)》反復(fù)強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)。該原則使心律失常的緊急處理流程與常規(guī)處理有一些不同。如對(duì)診斷和鑒別診斷的要求不是特別苛刻，強(qiáng)烈推薦緊急終止血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常采用電復(fù)律。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失常，則可以有充分的時(shí)間和手段明確診斷，并給予相應(yīng)處理。如心房顫動(dòng)（房顫）復(fù)律時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患者可使用藥物。

2.2 重視基礎(chǔ)心臟病和誘因 在現(xiàn)代心律失常處理的理念中，是否合并器質(zhì)性心臟病是不可忽略的考量因素，涉及預(yù)后和處理策略。同時(shí)要平衡基礎(chǔ)疾病與心律失常處理的關(guān)系。雖然在順序上根據(jù)病情輕重緩急可先可后，但對(duì)合并基礎(chǔ)疾病的患者一定要給予明確處理；尤其是心肌缺血和心功能不全。心律失常的處理也要根據(jù)有無(wú)器質(zhì)性心臟病而進(jìn)行不同處理。如房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)，《共識(shí)》提出無(wú)器質(zhì)性心臟病可用普羅帕酮或伊布利特，反之則應(yīng)用胺碘酮。《共識(shí)》還提出選擇藥物應(yīng)將安全性作為首要考量因素。

2.3 正確處理效益與風(fēng)險(xiǎn) 和治療矛盾《共識(shí)》提出，“對(duì)危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施加以控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命；對(duì)非威脅生命的心律失常，需要更多考慮治療措施的安全性，過(guò)度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn)?！痹u(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)與效益是任何緊急處理心律失常的醫(yī)師必須具備的能力，尤其是在未全面了解患者病情的情況下。同時(shí)這種判斷也需要根據(jù)患者病情變化有所調(diào)整，并非一成不變。

2.4 合理正確用藥是搶救成功的關(guān)鍵之一 在心律失常緊急救治中，藥物仍占有不可替代的地位?？剐穆墒СＫ幬飸?yīng)用要根據(jù)上述原則而有所不同。對(duì)危及生命的心律失常，藥物使用要到位（包括劑量和用法），但也不主張完全依賴藥物。當(dāng)一種抗心律失常藥物無(wú)效時(shí)，“一般不建議短期內(nèi)換用或合用另一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物方法，如電復(fù)律或食管心房調(diào)搏等?！?/p>

2.5 在緊急處理的同時(shí)，醫(yī)師應(yīng)同時(shí)對(duì)預(yù)防給予指導(dǎo)《共識(shí)》除了提出短時(shí)預(yù)防措施外，指出要結(jié)合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療。對(duì)適合起搏或射頻消融治療的患者，醫(yī)師應(yīng)該給出建議。

3 強(qiáng)調(diào)“二分法”處理心律失常

若心律失常本身造成嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常是首要任務(wù)。有些心律失?？梢l(fā)患者不可耐受的癥狀，也須采取終止措施，如室上性心動(dòng)過(guò)速、癥狀明顯的房顫等。但對(duì)所有急性心律失常，治療目的是否都是將其徹底消除？在各論的診治要點(diǎn)中，《共識(shí)》不但給出了應(yīng)該處理但被忽略的意見(jiàn)，也指出了一些不應(yīng)過(guò)于積極處理的情況。

臨床將病情加重歸于竇性心動(dòng)過(guò)速（竇速）的現(xiàn)象十分常見(jiàn)，因而就有了不問(wèn)竇速原因而減慢心率的做法。竇速往往是某種病理狀態(tài)的代償，如果沒(méi)有去除病因而強(qiáng)行減慢心率，其結(jié)果往往是造成血液動(dòng)力學(xué)惡化。因此《共識(shí)》強(qiáng)調(diào)了尋找并處理引起竇速病因和誘因的重要性，如心肌缺血、貧血、心力衰竭、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足等。

關(guān)于房顫處理，《共識(shí)》也提出了根據(jù)不同情況給予不同的處理策略：“對(duì)于大多數(shù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫患者都應(yīng)控制心室率”?！凹毙詮?fù)律的指征為伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的房顫；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)房顫（持續(xù)時(shí)間＜48h），如沒(méi)有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律。”

室性早搏（室早）是臨床最常見(jiàn)的心律失常。對(duì)于合并器質(zhì)性心臟病的患者，消除室早并不能證實(shí)可以改善預(yù)后。因此從總體上看，當(dāng)今的診療趨勢(shì)是不主張過(guò)于積極地處理，尤其是未合并器質(zhì)性心臟病、不誘發(fā)更嚴(yán)重心律失常的室早?！豆沧R(shí)》特別指明，即使合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征的室早，也并不主張常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物，而是更應(yīng)重視改善缺血等治療。

4 突出“緊急”處理特點(diǎn)，避免耽誤治療時(shí)機(jī)

心律失常的緊急處理程序與常規(guī)處理有所區(qū)別。由于患者病情緊急，不易獲得完整病史，不允許醫(yī)師進(jìn)行詳細(xì)檢查，而若耽誤時(shí)間，很可能將造成患者病情加重甚至不可挽回的后果，因此在診治流程和措施上，都有一些特殊之處。

寬QRS心動(dòng)過(guò)速是緊急處理的難題。根據(jù)國(guó)際指南和我國(guó)具體情況，《共識(shí)》給出了處理流程。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者直接電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，除病史信息外，行12導(dǎo)聯(lián)心電圖，鑒別要點(diǎn)是室房分離，《共識(shí)》未提出用其他更復(fù)雜的流程進(jìn)行鑒別?！叭魺o(wú)室房分離或無(wú)法判斷，不要求緊急情況下精確診斷，按照室性心動(dòng)過(guò)速（室速）處理”。這樣就避免了由于診斷問(wèn)題而延誤治療或采用了不適當(dāng)?shù)拇胧?/p>

尖端扭轉(zhuǎn)性室速與一般多形室速極易混淆。根據(jù)國(guó)內(nèi)外的各項(xiàng)指南和建議，《共識(shí)》制定了鑒別流程圖，強(qiáng)調(diào)了在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下測(cè)量QT間期的重要性。在鑒別診斷之后，要根據(jù)各自的特點(diǎn)進(jìn)行治療。

5 規(guī)范抗心律失常藥應(yīng)用，積極推廣器械治療

如何正確應(yīng)用抗心律失常藥物并取得最大效益規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，永遠(yuǎn)是緊急處理的主題?！豆沧R(shí)》在總體原則中提出了用藥指導(dǎo)，在幾乎所有的心律失常各論中也都提到了每種藥物的應(yīng)用指征和用法，并且還提出了一些不應(yīng)使用的情況。為了便于查找，《共識(shí)》將所有抗心律失常藥物及相關(guān)藥物納入列表，包括每種藥物的作用特點(diǎn)、適應(yīng)證、用藥方法及劑量、注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)。我國(guó)與國(guó)外藥品可得性不盡相同，因此在藥物治療中，《共識(shí)》沒(méi)有絕對(duì)跟隨國(guó)外指南推薦，而是結(jié)合了我國(guó)的具體情況。

胺碘酮是快速心律失常緊急處理中最常用的藥物。該藥物的特點(diǎn)是作用廣譜、適應(yīng)證多，但起效較慢，用藥須因人、因病而異?！豆沧R(shí)》除在列表中給出了胺碘酮的基本信息，在正文中也多次提到其正確應(yīng)用的方法，特別是在持續(xù)單形性室速一節(jié)中。由于病情不同，在不同心律失常的治療中，胺碘酮的使用劑量和方法也有所區(qū)別。靜脈給予胺碘酮應(yīng)使用負(fù)荷量加維持量的方法。靜脈給予胺碘酮充分發(fā)揮藥效需數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，情況因人而異。用藥早期即使室速需反復(fù)電復(fù)律，也不能說(shuō)明胺碘酮無(wú)效，若患者無(wú)不良反應(yīng)應(yīng)堅(jiān)持使用。臨床注意監(jiān)測(cè)靜脈給予胺碘酮的不良反應(yīng)，避免靜脈推注過(guò)快，減少低血壓的發(fā)生。使用靜脈給予胺碘酮的第2天起應(yīng)每日復(fù)查患者肝功能，一旦出現(xiàn)明顯肝功能改變，應(yīng)減量或停藥，并給予保肝治療。

在我國(guó)的臨床實(shí)踐中，雖然心室顫動(dòng)的電復(fù)律已經(jīng)普及，但其他心律失常的電復(fù)律治療使用率卻不高，過(guò)度依賴藥物的現(xiàn)象比較普遍。因此，積極推廣器械治療也是《共識(shí)》的任務(wù)之一。除了在每一章節(jié)有適應(yīng)證時(shí)提到上述治療外，《共識(shí)》在第三部分專門(mén)安排了“心律失常緊急處理常用技術(shù)”，介紹了食管心房調(diào)搏術(shù)、臨時(shí)起搏術(shù)和電復(fù)律術(shù)的適應(yīng)證以及具體操作步驟，希望如此能夠促進(jìn)臨床實(shí)踐器械治療的使用，提高心律失常緊急救治的成功率。

6 小結(jié)

急性心律失?？砂l(fā)生于任何年齡、不同場(chǎng)合和臨床各科室。緊急處理急性心律失常不僅涉及心血管或急診?？漆t(yī)師，也與各科醫(yī)師有關(guān)。熟悉緊急搶救流程、規(guī)范抗心律失常藥物應(yīng)用，是每位臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該掌握的基本技能。相信《共識(shí)》的出臺(tái)能幫助更多臨床醫(yī)務(wù)工作者掌握這一技能，挽救更多生命。

（本文轉(zhuǎn)載自《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2013年10月10日第39卷39期總第1374期C16版）

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