張意慶

浙江省慈溪市第三人民醫(yī)院骨科 慈溪 315324

任國華 杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院

后外側(cè)入路個體化固定治療后Pilon骨折合并腓骨下段骨折

張意慶

浙江省慈溪市第三人民醫(yī)院骨科 慈溪 315324

任國華 杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院

后Pilon骨折 腓骨下段骨折后外側(cè)入路 骨折固定術(shù)

后Pilon骨折是指由于旋轉(zhuǎn)暴力與垂直壓縮暴力同時作用，造成較大的脛骨遠端后方骨折，骨折往往粉碎且伴有關(guān)節(jié)面壓縮，多伴有移位的腓骨下段骨折，是踝關(guān)節(jié)較為常見的損傷類型之一[1]。治療不當(dāng)易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，保守治療難以獲得滿意臨床效果，臨床多主張手術(shù)治療[1-2]，而正確的手術(shù)入路及固定方式則直接影響到手術(shù)效果。2009年5月—2012年11月，筆者采用后外側(cè)入路個體化固定治療后Pilon骨折合并腓骨下段骨折26例，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

本組26例，男17例，女9例；年齡18～66歲，平均33.2歲；受傷原因：扭傷15例，車禍傷5例，重物壓傷6例；損傷部位：左踝16例，右踝10例。26例均為后Pilon骨折同時合并有腓骨下段骨折，均為閉合性損傷，無合并血管、神經(jīng)損傷。其中5例合并內(nèi)踝骨折，2例合并內(nèi)側(cè)三角韌帶斷裂，3例合并下脛腓聯(lián)合前韌帶損傷。傷后至手術(shù)時間7～14天，平均8.6天。

2 治療方法

2.1 術(shù)前處理 先行手法復(fù)位，避免骨折斷頂壓皮膚，導(dǎo)致皮膚壞死。復(fù)位后行患足抬高位跟骨牽引制動，密切觀察患足肢端血供及淺感覺情況，注意預(yù)防骨筋膜間室綜合征，常規(guī)予甘露醇靜脈滴注脫水消腫治療。行骨折部位的CT平掃和三維重建，進一步明確判斷骨折類型。正確評估軟組織情況，待腫脹消退、出現(xiàn)皺褶方可行手術(shù)治療，手術(shù)時機盡量控制在7～14天內(nèi)完成。

2.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉下患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單，上氣囊止血帶，于外踝與跟腱中點處以骨折處為中心作長約6～10cm的縱行切口，逐層切開，注意保護腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，從腓骨后側(cè)分離顯露骨折斷端，清理骨折端后直視下復(fù)位，確定骨折復(fù)位滿意后克氏針臨時固定，腓骨遠端解剖復(fù)合鋼板或1/3管形鋼板放置于腓骨后側(cè)固定，鋼板遠端盡量不低于脛腓聯(lián)合避免磨損腓骨長肌腱。腓骨固定完畢后從腓骨短肌與踇長屈肌間隙進入，顯露脛骨后方骨折塊，同時注意保護脛后血管神經(jīng)，直視下復(fù)位骨折塊確保關(guān)節(jié)面平整，根據(jù)骨折塊的粉碎程度及大小選擇螺釘、Meta或蜘蛛型鋼板固定。合并內(nèi)踝骨折同時通過內(nèi)側(cè)切口行內(nèi)踝骨折復(fù)位螺釘固定。術(shù)中C型臂X光機透視下行外翻應(yīng)力試驗及“Hook”試驗檢查下脛腓穩(wěn)定性，如出現(xiàn)下脛腓的不穩(wěn)定則應(yīng)行下脛腓前韌帶和三角韌帶探查修復(fù)。術(shù)畢切口沖洗止血，放置負壓引流管，逐層縫合，加壓包扎。

2.3 術(shù)后處理 患肢抬高位放置，術(shù)后常規(guī)抗感染及脫水消腫等治療，術(shù)后第2天足趾與踝關(guān)節(jié)主動活動，開始行關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后10～12周根據(jù)X線片顯示的骨折愈合情況開始部分負重行走。

3 治療結(jié)果

本組26例患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均9.2個月。傷口均Ⅰ期愈合，無切口裂開、感染及腓腸神經(jīng)損傷，未出現(xiàn)腓骨肌腱刺激癥狀，末次隨訪時X線片顯示骨折均愈合，未見鋼板螺釘?shù)乃蓜?、斷裂。骨折愈合時間為4～6個月，平均4.6個月。踝關(guān)節(jié)功能根據(jù)Olerud踝關(guān)節(jié)術(shù)后功能評分標準[3]評定：優(yōu)19例，良6例，可1例，優(yōu)良率96.2%。

4 討論

4.1 后Pilon骨折合并腓骨下段骨折的臨床特點及手術(shù)入路選擇 后Pilon骨折是介于高能量軸向暴力所致Pilon骨折與低能量旋轉(zhuǎn)暴力所致踝關(guān)節(jié)骨折之間的一種特殊類型。旋轉(zhuǎn)暴力與垂直壓縮暴力往往同時出現(xiàn)，造成較大脛骨遠端后方骨折塊移位的同時常伴有腓骨下段骨折。保守治療往往難以達到滿意治療效果，臨床主要采用手術(shù)治療。治療重點主要是恢復(fù)骨折斷端關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位和維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，通過常規(guī)內(nèi)外側(cè)入路，盡管腓骨可以有效復(fù)位固定，但脛骨遠端后方骨折塊顯露不充分且不能很好進行復(fù)位。后內(nèi)側(cè)入路雖然可以良好地顯露和固定脛骨遠端后方骨折塊，但對于合并腓骨骨折的治療仍需加用外側(cè)切口進行復(fù)位固定。我們通過采用后外側(cè)入路內(nèi)固定治療后Pilon骨折合并腓骨下段骨折，在同一切口不僅可以進行腓骨骨折的良好復(fù)位固定，而且同時可進行脛骨遠端后方骨折塊有效復(fù)位和堅強固定，減少了手術(shù)切口，縮短了手術(shù)時間，降低了手術(shù)創(chuàng)傷，同時能有效解決傳統(tǒng)入路帶來的一系列不足。

4.2 手術(shù)主要優(yōu)缺點 優(yōu)點：①腓骨后方放置腓骨鋼板使鋼板包容在腓骨長短肌腱中，有更好的軟組織覆蓋，傷口縫合容易，較傳統(tǒng)外側(cè)鋼板固定避免了內(nèi)置物占據(jù)較大空間及術(shù)中多個入路導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)口張力高影響愈合等不良后果。②脛骨遠端后方骨折塊復(fù)位固定時手術(shù)入路在腓骨短肌與踇長屈肌間隙進入，組織損傷小。可清晰暴露脛骨遠端后方骨折塊，進行直視下復(fù)位，根據(jù)骨折塊的數(shù)量及大小選擇螺釘或鋼板固定，對于單塊較大骨塊可選擇螺釘固定，對于骨折線長、骨折劈裂范圍廣者可選擇Meta鋼板固定，而對于＜20%的較薄撕脫性骨折可采用蜘蛛形鋼板固定。術(shù)中可同時探查及評估下脛腓后韌帶的張力及下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，為是否進行韌帶修復(fù)及下脛腓聯(lián)合螺釘固定提供依據(jù)。③腓骨后側(cè)鋼板遠端螺釘可以安全穿透腓骨前后徑較厚部分兩層皮質(zhì)，固定更牢靠，且不必擔(dān)心進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。研究表明[4-6]，腓骨下段后側(cè)鋼板固定是安全有效的堅強固定方式。該術(shù)式主要缺點：①后外側(cè)入路中涉及腓腸神經(jīng)、小隱靜脈、脛后血管及其分支等，局部解剖相對復(fù)雜，要求術(shù)者具有扎實的解剖基礎(chǔ)及一定的手術(shù)技巧。②鋼板放置于腓骨后側(cè)，鋼板、螺釘對腓骨長肌有潛在的磨損可能并發(fā)腓骨長肌炎而引起踝痛。

4.3 手術(shù)注意事項 ①術(shù)前需行骨折部位的CT平掃和三維重建，進一步明確判斷骨折類型，并正確評估軟組織情況，待腫脹消退、出現(xiàn)皺褶方可行手術(shù)治療，手術(shù)時機盡量控制在7～14天內(nèi)完成。②術(shù)中先行腓骨骨折的復(fù)位固定，因為通常隨著腓骨復(fù)位固定后脛骨后方骨折塊會相應(yīng)復(fù)位，有利于下一步脛骨后方骨折塊的復(fù)位和固定。③骨折復(fù)位固定結(jié)束后需檢查踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，若出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，術(shù)中需行關(guān)節(jié)囊及損傷韌帶的修補。若撕裂關(guān)節(jié)囊及韌帶無法直接修復(fù)，可選用帶線骨錨釘修復(fù)。④術(shù)中精確測量螺釘長度，以避免螺釘從前方突起刺激頂壓肌腱皮膚。⑤為避免腓骨遠端鋼板、螺釘對腓骨長肌的潛在磨損并發(fā)腓骨長肌炎，故術(shù)中鋼板螺釘放置不能過低，盡量減少對該肌腱的磨損，同時盡量保證腓骨肌鞘管的完整性，以有效減少腓骨長肌炎的發(fā)生率。

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2013-05-27