張 輝 浙江省桐廬縣中醫(yī)院骨科 桐廬 311500

T型鋼板結(jié)合空心拉力螺釘治療Hoffa骨折14例

張 輝 浙江省桐廬縣中醫(yī)院骨科 桐廬 311500

股骨髁骨折 鋼板 空心拉力螺釘骨折內(nèi)固定

股骨遠(yuǎn)端單髁或雙髁后方的冠狀位骨折稱為Hoffa骨折，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，屬于AO分型的B3型，臨床非常少見。近年來，隨著交通運(yùn)輸業(yè)、工業(yè)、采礦業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展，該型骨折日漸增多。通常發(fā)生在高能量損傷的年輕人或低能量損傷伴骨質(zhì)疏松的老年人。多因屈膝時(shí)，股骨髁受到高能量軸向伴內(nèi)、外翻應(yīng)力作用，軸向應(yīng)力集中并作用于股骨髁的后半部，常合并半月板、交叉韌帶及鄰近部位損傷。Hoffa骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，涉及到負(fù)重關(guān)節(jié)面，大多數(shù)病例需要解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療。若治療不當(dāng)，會(huì)引起諸如骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)囊周圍粘連、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥。Hoffa骨折在診斷和治療上有其獨(dú)特之處。我科自2007年8月—2012年8月我科收治Hoffa骨折14例，采用鋼板結(jié)合空心拉力螺釘治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組14例均為新鮮閉合性骨折，男10例，女4例，年齡22～67歲，平均43歲；受傷至手術(shù)時(shí)間3～7天，平均3.7天；左側(cè)股骨髁9例，右側(cè)股骨髁5例；受傷原因：交通事故10例，重物砸傷2例，高處跌落2例；其中合并股骨干骨折的2例，脛骨近端骨折1例。所有患者常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，CT三維重建，以明確骨折類型。骨折類型根據(jù)Letenneur分類[1]（1978）：Ⅰ型：8例（累及整個(gè)后髁并平行股骨后側(cè)皮質(zhì)的垂直骨折,有韌帶附著血供好，容易愈合）；Ⅱ型：2例（與髁基底部平行骨折）；Ⅲ型：4例(股骨后髁斜形骨折,有韌帶附著血供好，容易愈合）。骨折按照AO/OTA分類[2]：33B3.2型8例，33B3.3型6例。

2 治療方法

手術(shù)采用全麻或硬膜外麻醉，患者取仰臥位，大腿根部上空氣止血帶。采用膝前內(nèi)側(cè)或外側(cè)弧形切口、膝后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)切口顯露骨折部位，另一種選擇是前方的髕旁切口。股骨內(nèi)側(cè)髁后部骨折作膝后內(nèi)側(cè)切口，外側(cè)髁后部骨折作膝后外側(cè)切口，內(nèi)外側(cè)髁后部骨折作膝后內(nèi)外側(cè)雙切口，不必打開關(guān)節(jié)囊。顯露骨折部位，直視下復(fù)位后用點(diǎn)狀復(fù)位鉗固定，多枚克氏針從前向后臨時(shí)固定骨折。選擇合適的空心拉力螺釘固定。螺釘應(yīng)從前向后穿入并與股骨干長(zhǎng)軸垂直，入點(diǎn)盡可能偏外側(cè)，以免損傷關(guān)節(jié)軟骨。如果螺釘入點(diǎn)必須穿過關(guān)節(jié)軟骨面，應(yīng)將釘頭埋于關(guān)節(jié)軟骨面下。去除臨時(shí)固定后，于股骨髁后側(cè)放置防滑T型接骨板。常規(guī)放置引流。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素，術(shù)后24～48h拔除負(fù)壓引流管。負(fù)壓引流管拔除后即行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)結(jié)合CPM機(jī)鍛煉。活動(dòng)范圍從30度起每日增加10度，直至110度。術(shù)后2周傷口拆線。

3 治療結(jié)果

14例住院時(shí)間12～20天，平均15.4天。全部獲得隨訪，隨訪期6～25個(gè)月，平均12.8個(gè)月。術(shù)后定期復(fù)查X線，14例均達(dá)到骨性愈合。骨折愈合時(shí)間3～8個(gè)月，平均4.3個(gè)月。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合、畸形愈合、關(guān)節(jié)強(qiáng)直及內(nèi)固定斷裂等不良后果,未發(fā)現(xiàn)骨筋膜室綜合征及下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后測(cè)定患肢的膝關(guān)節(jié)功能，結(jié)果應(yīng)用Letenneur等（1978年）的Hoffa骨折術(shù)后功能恢復(fù)評(píng)估系統(tǒng)，根據(jù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、穩(wěn)定性、疼痛、輔助行走4個(gè)指標(biāo)將結(jié)果分為3個(gè)等級(jí)。優(yōu)8例，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＞120度，關(guān)節(jié)穩(wěn)定且無疼痛，無需輔助行走；良4例，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍90～120度，穩(wěn)定性可，活動(dòng)后偶伴有疼痛，無需輔助行走；差2例，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＜90度，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定且經(jīng)常疼痛，需輔助行走。優(yōu)良率85.7%。骨折愈合后1年左右，拆除內(nèi)固定物。拆除內(nèi)固定后早期常規(guī)予CPM機(jī)鍛煉，術(shù)后優(yōu)良率達(dá)92.9%。

4 討論

1904年Hoffa首先描述了這種骨折，故又稱Hoffa骨折。Hoffa骨折屬于不穩(wěn)定型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于屈膝位高能量暴力直接撞擊股骨后髁致冠狀面骨折，股骨髁受到高能量軸向應(yīng)力伴內(nèi)、外翻應(yīng)力所致，骨折線與暴力方向、下肢長(zhǎng)軸一致，斷端剪切力大，極不穩(wěn)定而易再移位；由于股骨髁周圍有關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉及肌腱附著，骨折塊受這些組織的牽拉不易復(fù)位，復(fù)位后也難維持。所以非手術(shù)治療需要長(zhǎng)時(shí)間超關(guān)節(jié)固定，存在復(fù)位維持困難和固定時(shí)間不確定的問題，常發(fā)生軸向?qū)€不良、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎以及膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[3]。無移位的骨折，由于在膝關(guān)節(jié)功能鍛煉和部分負(fù)重期間，髕股關(guān)節(jié)與脛股關(guān)節(jié)分離，將導(dǎo)致主要剪力經(jīng)過骨折線，部分骨折塊仍可能發(fā)生移位[4]，造成膝關(guān)節(jié)功能明顯障礙。目前認(rèn)為骨折移位＞3mm，均應(yīng)早期采用手術(shù)治療，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

治療Hoffa骨折的手術(shù)方法較多，目前較多學(xué)者采用螺釘內(nèi)固定治療。螺釘固定已成為Hoffa骨折的常規(guī)固定方法和金標(biāo)準(zhǔn)。推薦使用至少2枚松質(zhì)骨螺釘或空心螺釘垂直骨折面固定[5]?？招睦β葆斉c骨折面垂直固定，不僅可以對(duì)骨折端起到加壓作用，而且固定也比較可靠，骨折愈合快。但是當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于屈曲位時(shí)，脛骨平臺(tái)對(duì)股骨后髁的剪切應(yīng)力不能有效地拮抗，所以若單純使用空心松質(zhì)骨拉力螺釘對(duì)骨折端進(jìn)行固定，易發(fā)生骨折間的相對(duì)滑動(dòng)，造成骨折的移位，出現(xiàn)了骨折不愈合和內(nèi)固定失效的情況。

為尋求更堅(jiān)強(qiáng)的固定方式，有學(xué)者嘗試用空心拉力螺釘結(jié)合T型鋼板治療Hoffa骨折。李衛(wèi)華等[6]通過生物力學(xué)研究認(rèn)為抗滑動(dòng)鋼板治療Hoffa骨折力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于單純使用螺釘固定。它有以下優(yōu)點(diǎn)：多點(diǎn)多平面固定，防止骨折斷端的滑動(dòng)及繼發(fā)短縮，其力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于單螺釘固定；對(duì)抗來自前下方的剪切應(yīng)力，使骨折塊固定更加堅(jiān)固有效，避免骨折二期移位；抗滑移鋼板從后方直接對(duì)抗來自前方的剪切力，與側(cè)方支持鋼板相比，其抗滑移、抗剪力作用更強(qiáng)；術(shù)后不需用外固定而能盡早地行屈伸膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，盡可能獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能。本組14例骨折復(fù)位良好，均達(dá)到骨性愈合，無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、骨不連等并發(fā)癥。我們認(rèn)為T型鋼板結(jié)合空心拉力螺釘治療Hoffa骨折固定可靠，術(shù)后并發(fā)癥少，是一種安全、有效的方法。

［1］Letenneur J，Labour PE，Rogez JM，et al.Hoffa's fractures. Report of 20 cases（author's transl）［J］.Ann Chir，1978，32：213-219.

［2］王滿宜.骨折治療的AO原則［S］.北京：華夏出版社，2003：469-480.

［3］施衛(wèi)東，楊惠林.股骨髁冠狀面骨折13例報(bào)告［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2004，6：934-935.

［4］Jarit GJ，Kummer FJ，Gibber MJ，et al.A mechanical evaluation of two fixation methods using cancellous screws for coronal fractures of the lateral condyle of the distal femur（OTA type 33B）［J］.J Orthop Trauma，2006，20：273-276.

［5］Westmoreland GL，Mclaurin TM，Hutton WC.Screw pull out strength：a biomechanical comparison of large-fragment and small-fragment fixation in the tibial plateau［J］.J Orthop Trauma，2002，16：178-181.

［6］李衛(wèi)華，劉亞波，王滿宜.抗滑動(dòng)鋼板治療LetenneurⅠ型Hoffa骨折的生物力學(xué)研究［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，（9）：850-853.

2013-03-20