陳 剛 許海平 洪劍平

浙江省寧波市第六醫(yī)院胸外科 寧波 315040

肺部子宮內(nèi)膜異位癥的臨床診斷與治療及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳 剛 許海平 洪劍平

浙江省寧波市第六醫(yī)院胸外科 寧波 315040

子宮內(nèi)膜異位癥 肺 診斷 治療

肺部子宮內(nèi)膜異位癥作為一種特殊部位的內(nèi)異癥，臨床上極為少見。本文報(bào)道我院收治的3例肺部子宮內(nèi)膜異位癥并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

例1 患者女，42歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右肺腫塊1年”于2007年4月10日入院，1年前體檢行CT檢查發(fā)現(xiàn)：右肺上葉后段結(jié)節(jié)，圓形、界清，直徑約1.2cm×1.0cm（見圖1，封二）。曾到上海長(zhǎng)征醫(yī)院會(huì)診，良性結(jié)節(jié)考慮，此后隨訪，未作進(jìn)一步治療。入院前1個(gè)月出現(xiàn)痰血1次，查CT：右肺結(jié)節(jié)增大至2.5cm×2.0cm，并有空洞形成（見圖 2，封二）。因結(jié)節(jié)增大速度快，性質(zhì)不明，決定行手術(shù)探查。術(shù)中見結(jié)節(jié)包膜完整，呈囊實(shí)性，切除結(jié)節(jié)后送快速冰凍切片結(jié)果：傾向于惡性，肺母細(xì)胞瘤考慮，繼而行右上肺葉切除。蠟塊病理報(bào)告：肺母細(xì)胞瘤，子宮內(nèi)膜異位癥不能排除。追問病史，患者痰血癥狀出現(xiàn)時(shí)正值月經(jīng)期，并有功能性子宮出血病史，請(qǐng)北京病理科專家會(huì)診后確診為肺部子宮內(nèi)膜異位癥。出院后隨訪5年無復(fù)發(fā)。

例2 患者女，45歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰5年”于2012年8月11日入院，曾多次就診三級(jí)醫(yī)院，CT示：左上肺葉下舌段斑片狀影（見圖3，封二），診斷為支氣管擴(kuò)張，每次抗炎后癥狀均能好轉(zhuǎn)，無痰血、咯血病史?？紤]炎癥反復(fù)并比較局限，胸腔鏡輔助下行左肺下舌段楔形切除（見圖4，封二）。病理報(bào)告：肺部子宮內(nèi)膜異位癥；追問病史，無剖宮產(chǎn)、人流史。隨訪7個(gè)月無復(fù)發(fā)。

例3 患者女，33歲，因“間歇性咯血6個(gè)月”于2012年10月9日入院，多為痰中帶血，曾在外院多次就診，考慮：支擴(kuò)，結(jié)核待排？每次予以抗炎、止血等治療一段時(shí)間后能好轉(zhuǎn)。入院后查CT示：右下肺背段斑片狀密度增高影，邊界尚清。仔細(xì)詢問病史，前次與此次咯血正值月經(jīng)期，再前幾次發(fā)病不能確定是否與月經(jīng)有關(guān)；有2次人流史。月經(jīng)干凈后復(fù)查CT，右下肺病灶明顯吸收，擬診為肺部子宮內(nèi)膜異位癥，予以安宮黃體酮輔以中藥治療4個(gè)月，隨訪5個(gè)月無復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 肺部子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制包括種植學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說、免疫學(xué)說、血行-淋巴播散學(xué)說等；肺部子宮內(nèi)膜異位癥的患病因素和發(fā)病機(jī)制至今尚未明了，只能用血行淋巴播散解釋[1]，盆腔手術(shù)的操作可致子宮內(nèi)膜的栓子隨血液循環(huán)播散，直至在肺臟被捕獲，此學(xué)說解釋肺部子宮內(nèi)膜異位癥比較恰當(dāng)。

2.2 肺部子宮內(nèi)膜異位癥的診斷要點(diǎn) 肺部子宮內(nèi)膜異位癥的診斷需要醫(yī)生有高度臨床敏感性或短暫聯(lián)系肺部癥狀與月經(jīng)的關(guān)系，否則易被忽略。結(jié)合文獻(xiàn)和我們的經(jīng)驗(yàn)，診斷要點(diǎn)歸納為以下幾點(diǎn)：①病史的詢問，痰血、咯血等胸部癥狀是否與經(jīng)期有關(guān)，尤其是生育期的女性患者；②X線或CT檢查所示：結(jié)節(jié)、斑片影等，月經(jīng)干凈后能否消失或好轉(zhuǎn)；③是否有子宮手術(shù)史，肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的異位癥大都有子宮手術(shù)史（如人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等），少有伴發(fā)盆腔內(nèi)異癥[2]；④診斷性藥物治療，如有上述典型臨床表現(xiàn)，擬診肺部?jī)?nèi)異癥，可以嘗試激素藥物治療，如果癥狀體征消失，則可明確診斷；⑤組織學(xué)證據(jù)，可以通過氣管鏡或胸腔鏡獲??；胸腔鏡檢查（最好在月經(jīng)期）可全面檢查膈肌和胸膜腔[3]。也有學(xué)者認(rèn)為[4]，免疫組化可明確子宮內(nèi)膜異位癥，尤其可應(yīng)用于非典型的病例以及區(qū)分間質(zhì)細(xì)胞內(nèi)容物的方面。最終確診需病理檢查和免疫組化染色。病例3的確診獲益于前2例的經(jīng)驗(yàn)。

2.3 肺部子宮內(nèi)膜異位癥的治療 目前主要采用內(nèi)科治療和手術(shù)治療。內(nèi)科治療的目的是阻斷雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜和異位的子宮內(nèi)膜上的作用，GnRH類似物或者達(dá)那唑?yàn)槭走x用藥[3]。但激素類藥物的副作用較大，甚至可能出現(xiàn)肝損，部分患者難以接受，對(duì)于此類患者，中醫(yī)中藥的治療也是不錯(cuò)的選擇。國(guó)內(nèi)卜德艷[5]報(bào)道了中醫(yī)治療5例肺部子宮內(nèi)膜異位癥取得滿意效果。本組病例3采用中西藥聯(lián)合治療而治愈。手術(shù)切除治療是肺部子宮內(nèi)膜異位癥有效的根治性療法，尤其是病灶局限于一葉或單個(gè)結(jié)節(jié)，常用肺葉切除、肺楔形切除術(shù)，本組病例1與病例2手術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間隨訪均未見復(fù)發(fā)。有學(xué)者[6-7]報(bào)道，應(yīng)用VATS（video-assisted thoracic surgery）技術(shù)成功治療肺部子宮內(nèi)膜異位癥。行VATS術(shù)中應(yīng)徹底探查整個(gè)胸腔包括臟、壁層胸膜、膈，切除所有可見的子宮內(nèi)膜異位病灶，以達(dá)到根治性治療，防止復(fù)發(fā)。

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［5］卜德艷，岳勝難，姜麗娟，等.張良英教授辨治肺子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)驗(yàn)初探［J］.云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，35（2）：32-33.

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2013-02-04