劉洪弟，李永祿，尹文利，馬遠(yuǎn)新，魏　峰

中藥配合腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張

劉洪弟，李永祿，尹文利，馬遠(yuǎn)新，魏峰

腹腔鏡;精索靜脈曲張;祛瘀通經(jīng)湯

精索靜脈曲張是指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常伸長(zhǎng)、擴(kuò)張和迂曲，多見(jiàn)于青少年，發(fā)病率約占男性人群的10%～15%[1]，以左側(cè)發(fā)病為多，是引起男性不育癥的病因之一。我們從1998年5月—2012年12月采用腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張100例，術(shù)后口服中藥?kù)铕鐾ń?jīng)湯[2]1～3月，取得一定效果，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組100例，左側(cè)88例，雙側(cè)12例，年齡14～46歲，平均27歲，均有陰囊墜脹疼痛及腰酸等癥狀，以不育就診患者10例，患者站立位患側(cè)陰囊松弛下垂，陰囊內(nèi)可及曲張明顯的精索靜脈，迂曲呈蚯蚓狀，平臥位減輕或消失，Valsalva試驗(yàn)陽(yáng)性。多普勒超聲均示：精索靜脈迂曲擴(kuò)張，內(nèi)徑0.25～0.45 cm。

1.2治療方法手術(shù)方法：在氣管插管全麻下手術(shù)，仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，臍上緣切口，穿刺針穿刺入腹，灌注二氧化碳?xì)怏w致人工氣腹，氣腹壓力12～14 mmHg，然后以10 mm Trocar穿刺入腹，置入光學(xué)視鏡，頭低腳高位，觀察曲張靜脈血管與輸精管在內(nèi)環(huán)匯合處呈人字型，內(nèi)環(huán)口均已閉合，亦可牽引同側(cè)睪丸精索證實(shí)，在左右麥?zhǔn)蠀^(qū)選擇穿刺點(diǎn)，分別置入5 mm、 10 mm Trocar，內(nèi)環(huán)口上約5 mm處沿精索血管處剪開腹膜呈T字型或二字型，適當(dāng)游離精索血管，陰囊精索靜脈擠壓驅(qū)血，將精索動(dòng)靜脈一并集束4#絲線結(jié)扎兩道[3]，如為雙側(cè)病變，同法處理對(duì)側(cè)，檢查無(wú)出血及副損傷，放出腹內(nèi)氣體，腹壁切口皮下適當(dāng)縫合，皮膚予創(chuàng)可貼粘合，手術(shù)結(jié)束?；颊咝g(shù)后適當(dāng)補(bǔ)液，無(wú)需應(yīng)用抗生素，術(shù)后第2 d口服中藥?kù)铕鐾ń?jīng)湯，1劑2次/d，平均1～3月。

2　結(jié)果

100例患者全部行腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，手術(shù)時(shí)間20～40 min，平均30 min，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)后切口均I期愈合，無(wú)腹腔器官損傷及腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)睪丸萎縮，術(shù)后3月有效隨訪70例，陰囊墜脹疼痛及陰囊內(nèi)精索靜脈曲張明顯減輕或消失，不育癥患者精液質(zhì)量改善，精子數(shù)及活動(dòng)率明顯改善。

3　討論

精索靜脈曲張為男性青壯年多發(fā)性疾病，臨床多以手術(shù)治療為主，部分采用（或聯(lián)用）藥物（包括中醫(yī)藥）治療。傳統(tǒng)開放手術(shù)有⑴經(jīng)腰腹精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，由于不能高位結(jié)扎精索靜脈，遺漏屬支機(jī)會(huì)較多，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，限制了其應(yīng)用。⑵經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，由于手術(shù)切口及處理雙側(cè)時(shí)兩個(gè)切口，逐漸被腹腔鏡技術(shù)替代，另外，尚有顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)及精索靜脈介入栓塞術(shù)等治療方法，由于檢查手段及技術(shù)設(shè)備等因素，使其應(yīng)用受到一定的限制。自20世紀(jì)90年代開始進(jìn)行腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎，手術(shù)創(chuàng)傷很小，恢復(fù)快，療效可靠，而且，可以在腹膜后內(nèi)環(huán)上方高位結(jié)扎和切斷精索內(nèi)靜脈，在雙側(cè)病變時(shí)同時(shí)結(jié)扎雙側(cè)靜脈，無(wú)需增加切口，減少損傷。腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)[4]：⑴通過(guò)攝像系統(tǒng)放大下操作，視野清晰，易于辨認(rèn)精索靜脈的走向及數(shù)目，采用精索靜脈集束結(jié)扎，不易遺漏分支[5]；⑵真正做到高位，術(shù)后無(wú)睪丸萎縮風(fēng)險(xiǎn)，由于睪丸的血供除睪丸動(dòng)脈外，尚有輸精管動(dòng)脈及提睪肌動(dòng)脈的分支，二者均為腹壁下動(dòng)脈的分支，三組血管之間有許多側(cè)支相通，精索血管結(jié)扎位置越高，睪丸萎縮發(fā)生的機(jī)會(huì)越少；⑶不需解剖提睪肌，避免精索外靜脈、輸精管及其血管的損傷，利于術(shù)后側(cè)支循環(huán)的建立與恢復(fù)[3]；⑷手術(shù)時(shí)間短，痛苦小，恢復(fù)快，住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)后切口瘢痕小，美觀；⑸個(gè)別醫(yī)院采用鈦夾或Hemolock夾閉精索靜脈[6]，由于體內(nèi)異物及結(jié)扎夾脫落風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用受到限制，我們用絲線結(jié)扎，費(fèi)用低，對(duì)以后X線及核磁等檢查無(wú)影響，并鍛煉了腹腔鏡下的打結(jié)能力。另外說(shuō)明的是，盡管該種方法手術(shù)費(fèi)用相對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式有所增加，但因住院時(shí)間的縮短，總體住院費(fèi)用無(wú)明顯增加。

精索靜脈曲張屬中醫(yī)“筋疝”、“筋瘤”范疇，多為先天稟賦不足，久病情懷不暢，肝氣郁結(jié)，肝腎兩虧，氣機(jī)不展，氣滯血瘀，淤血積聚脈絡(luò)，血行不暢，舊血不去，新血不生，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦而澀。治則活血化瘀，疏肝行氣[7]。自擬中藥?kù)铕鐾ń?jīng)湯：桃仁10 g，紅花6 g，當(dāng)歸10 g，丹參15 g，赤芍15 g，牡丹皮10 g，柴胡10 g，路路通5 g，川牛膝15 g，肉蓯蓉10 g，香附子10 g，甘草10 g。我院加工水煎濃縮100 mL/袋，2次/d口服。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參具活血化瘀通絡(luò)，赤芍、牡丹皮具涼血清熱解毒，柴胡入肝經(jīng)，疏肝理氣，路路通行氣通絡(luò)，川牛膝、肉蓯蓉補(bǔ)肝腎填精，引藥下行，香附子行氣止痛，甘草解毒調(diào)和諸藥，本方審因論治，結(jié)合四診情況，辨證分型，明顯改善患者臨床癥狀。

總之，中藥配合腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張，體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)，中藥治療從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，重視全身氣血調(diào)理，腹腔鏡手術(shù)體現(xiàn)現(xiàn)代微創(chuàng)觀念，中西醫(yī)結(jié)合可明顯改善患者臨床癥狀體征，提高治愈率，減少并發(fā)癥，縮短恢復(fù)時(shí)間，療效可靠，值得推廣應(yīng)用。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.人民衛(wèi)生出版社,2011:700.

[2]那彥群,葉章群,孫光.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)（2011版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2011:482.

[3]陳雪松,秦小川,張彭,等.腹腔鏡精索血管集束狀結(jié)扎術(shù)與腹腔鏡單純精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)的療效比較[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11（6）:504-505.

[4]徐利泉,郭建軍,王成強(qiáng),等.經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張750例體會(huì)[J].西南軍醫(yī),2012,14（1）:28-29.

[5]郭小林,張旭,馬鑫,等.腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18（3）:163-164.

[6]張光永,李波,胡三元.腹腔鏡手術(shù)體內(nèi)留置鈦夾對(duì)機(jī)體的影響[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8（2）:118-120.

[7]皇甫于蘇.祛瘀八法治療精索靜脈曲張[J].中醫(yī)研究,2004,17（6）: 44-45.

（收稿：2013-04-20修回：2013-08-10）

（責(zé)任編輯張亞強(qiáng)）

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10.3969/j.issn.1007-6948.2013.06.039

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