徐生根，劉炳勝，毛兆光，朱慧華

浙江省江山市人民醫(yī)院骨科（江山324100）

手屈肌腱損傷尤其是Ⅱ區(qū)損傷的治療，是手外科醫(yī)師的重要研究內(nèi)容。小兒手屈肌腱損傷與成人不同，盡管發(fā)病率相對(duì)較低，但容易發(fā)生漏診和肌腱吻合處斷裂，二期修復(fù)率較高。我院2008年3月—2012年5月對(duì)15例17指小兒手屈肌腱陳舊性損傷進(jìn)行二期修復(fù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共15例（17指），男9例，女6例；年齡14～72個(gè)月（平均31個(gè)月）。均為切割傷，其中銳利物割傷11例，刀割傷4例。損傷部位：食指4條，中指8條，環(huán)指3條，小指2條。位于Ⅰ區(qū)4指，Ⅱ區(qū)11指，Ⅲ區(qū)1指，Ⅳ區(qū)1指。首次手術(shù)單純清創(chuàng)7例，清創(chuàng)縫合5例，清創(chuàng)肌腱縫合3例。漏診12例，肌腱再斷裂3例。

損傷距二期修復(fù)時(shí)間最短14 d，最長2年。11指Ⅱ區(qū)損傷中，8指有腱鞘缺損，范圍最大0.7 cm×0.9 cm，最小0.3 cm×0.4 cm，平均0.5 cm×0.7 cm。

1.2 手術(shù)方法 肌腱修復(fù)直接縫合10例，游離肌腱移植5例(移植自體指淺屈肌腱3例，掌長肌腱2例)。在原創(chuàng)口疤痕處作“Z”字型切口，切開深筋膜，在損傷區(qū)切除瘢痕組織，分離粘連，尋找出指深屈肌腱近、遠(yuǎn)端。采用改良Kessler法5-0無損傷線縫合，7-0線表面周邊縫合。在Ⅱ區(qū)經(jīng)瘢痕切除、粘連松解，腱鞘有缺損，取同側(cè)上臂內(nèi)側(cè)筋膜，用7-0無損線縫合修復(fù)重建。

術(shù)后石膏固定，腕關(guān)節(jié)屈曲30°，掌指關(guān)節(jié)屈曲70°，指間關(guān)節(jié)伸直0°位。用絲線縫合將橡皮筋固定于指甲上，另一端扣在前臂敷料上。48 h后開始進(jìn)行主動(dòng)伸指間關(guān)節(jié)，3周后去石膏。

2 結(jié)果

15例17條肌腱中，14例16條經(jīng)7～28個(gè)月（平均12個(gè)月）的隨訪，切口I期愈合。手功能按國際手外科聯(lián)合會(huì)肌腱損傷委員會(huì)制定的療效評(píng)定法評(píng)定[1]，優(yōu)7指，良5指，中3指，差1指，優(yōu)良率75%。

3 討論

小兒手指屈肌腱損傷與成人不同，外傷的因素相對(duì)較單一，以肌腱切割傷為主，且傷口周圍軟組織損傷較輕，污染不重，條件較好。只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，幾乎都可以一期修復(fù)。但損傷創(chuàng)口小而淺，手指粗短，肌腱發(fā)生斷裂，常缺乏典型的癥狀和體征。小兒在檢查時(shí)也常常欠合作，對(duì)具有診斷價(jià)值的主訴表達(dá)不清，診斷相對(duì)較困難。家長和醫(yī)務(wù)人員容易忽視，發(fā)生漏診、誤診率較高。術(shù)后手指的鍛練因配合差，也可能出現(xiàn)屈肌腱再斷裂等更多的問題，二期修復(fù)可能性較大。二期修復(fù)即便是采用高質(zhì)量的手術(shù)方法，都無法與一期恢復(fù)效果相比。因此，對(duì)小兒手指損傷，不論傷口大小，均要高度警惕是否有手指屈肌腱損傷，以減少遺漏的可能。萬一發(fā)生漏診、誤診，也要采取積極的態(tài)度進(jìn)行修復(fù)。小兒屈肌腱修復(fù)后愈合能力強(qiáng)，經(jīng)過主動(dòng)有效的處理，仍有望取得較好效果。

手指屈肌腱損傷修復(fù)后粘連，是影響功能恢復(fù)的關(guān)鍵問題。多年來，一直以肌腱愈合是周圍組織向內(nèi)生長粘連的外源性學(xué)說為主。隨著對(duì)肌腱的解剖、生理、愈合機(jī)制的深入認(rèn)識(shí)，證實(shí)屈肌腱有內(nèi)源性愈合能力。腱鞘完整是促進(jìn)內(nèi)源性愈合、減少粘連的最主要因素。腱鞘是結(jié)締組織，具有分泌滑液營養(yǎng)肌腱和協(xié)助滑動(dòng)的功能，其完整的壁層可為肌腱的滑動(dòng)提供良好組織床，阻斷因周圍肉芽組織長入而發(fā)生的粘連。因此，腱鞘損傷應(yīng)修復(fù)，若有缺損也應(yīng)修復(fù)重建。重建的材料有多種，優(yōu)缺點(diǎn)各異[2-3]。我們采用自體筋膜修復(fù)，筋膜組織與腱鞘相似，基本能符合要求。且有取材方便，操作性強(qiáng)，切口疤痕小，功能無影響，是一目前較為理想的方法。

二期修復(fù)小兒手屈肌腱損傷，盡管手術(shù)難度不大，但整個(gè)手術(shù)過程應(yīng)采用顯微外科方法，手術(shù)的切口小、范圍局限，更需要細(xì)心解剖、無創(chuàng)手術(shù)。其次，損傷的手屈肌腱結(jié)構(gòu)小，尋找斷端有一定難度，更需要耐心，根據(jù)屈肌腱的解剖和損傷時(shí)的生物力學(xué)特點(diǎn)，做到有的放矢。另外，縫合線不要太粗也不要縫太密，肌腱內(nèi)縫合一般用5-0無損傷線，周邊用7-0線?？p的疏密由斷端決定，應(yīng)避免為了預(yù)防再次斷裂用多縫線的傾向。本組有3例肌腱再斷裂，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，除了屈肌腱張力較大外，縫合線粗而密也是一個(gè)很重的因素。過多的縫線會(huì)引起肌腱的臃腫，增加了肌腱對(duì)周圍組織的壓力，術(shù)后肌腱活動(dòng)時(shí)與腱鞘或滑車之間的摩擦力增大，手指的屈伸活動(dòng)需要用更大的力量來完成，增加了肌腱再斷裂可能性?？p合方法有多種，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。我們認(rèn)為，改良Kessler法是一種較好的方法。本組應(yīng)用了15例17條肌腱，未發(fā)生再斷裂現(xiàn)象。早期功能鍛煉有利于手功能恢復(fù)。術(shù)后小兒由于恐懼、疼痛而不愿意活動(dòng)，配合困難，幾天后大多數(shù)能主動(dòng)伸指，利用橡皮筋彈性進(jìn)行伸屈指的功能鍛煉。嬰幼兒也有無意識(shí)伸指，同樣也可達(dá)到早期活動(dòng)的目的。通過早期手屈肌腱反復(fù)滑動(dòng)，減少了肌腱縫合處與周圍組織接觸，抑制瘢痕生長，減少粘連發(fā)生。本組盡管是二期修復(fù)，功能恢復(fù)基本滿意，優(yōu)良率達(dá)75%。

[1]湯錦波，侍德.手外科的功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[J].手外科雜志，1990,6（2）:75-83.

[2]郝鵬，項(xiàng)舟，羅靜聰，等.脫細(xì)胞羊膜預(yù)防生物衍生肌腱修復(fù)雞屈趾肌腱Ⅱ區(qū)缺損修復(fù)后的粘連[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)雜志，2011，15（34）：6355-6357.

[3]張開欣，厲運(yùn)收.移植部分鵝足囊修復(fù)腱鞘預(yù)防指屈肌腱粘連[J].實(shí)用手外科雜志，2010，24（4）：274-276.