許菊萍，王 輝，王雪偉，郭衛(wèi)紅，李福梅

焦作市第二人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科 焦作 454100

乳癌發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，目前位居女性惡性腫瘤之首[1]，手術(shù)是主要的治療方法。前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)是某器官的某一部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移的第一站區(qū)域淋巴結(jié)。1993年Krag等[2]將前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy, SLNB)應用于乳癌的治療，已歷經(jīng)20 a。乳癌SLNB是一項腋窩準確分期的微創(chuàng)活檢技術(shù)，是大多數(shù)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳癌的標準治療方法[3]，尋找SLN是該項技術(shù)的核心。目前公認的SLN鑒別的方法是藍染法、同位素法以及二者聯(lián)用的聯(lián)合法[4]。同位素法SLN檢出率較高，但其成本高且有放射性污染，不宜推廣應用；藍染法費用低，無污染，具有可視性導向等優(yōu)點，但其成功率略差。如何能夠既應用藍染法的優(yōu)點又能夠提高SLN的檢出率成為該研究的重點。為此，作者將術(shù)前、術(shù)中超聲與亞甲藍注射2種方法相結(jié)合，以期提高SLN的檢出率。

1 臨床資料

1.1一般資料選取2010年7月至2012年4月在焦作市第二人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科住院的乳癌患者72例，均為女性，年齡31～60歲，中位年齡46歲。腋窩無外傷或手術(shù)史，胸壁、乳腺無放射治療史。腫瘤位于右側(cè)乳腺37例、左側(cè)乳腺35例；外上象限22例、內(nèi)上象限20例、外下象限11例、內(nèi)下象限10例、中央?yún)^(qū)9例。術(shù)后pTNM分期：0期4例，Ⅰ期26例，Ⅱ期42例(ⅡA期32例，ⅡB期10例)。術(shù)式：保乳+SLNB 36例，保乳+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph node dissection，ALND)17例，乳腺全切+SLNB 12例，乳癌改良根治術(shù)7例。病理類型：導管內(nèi)癌2例，乳頭狀瘤病癌變2例，導管內(nèi)癌伴局部浸潤8例，多灶性導管內(nèi)癌伴早期浸潤7例，浸潤性導管癌43例，浸潤性小葉癌8例，粘液腺癌2例。分為2組(每組36例)：組1僅用亞甲藍染色法尋找SLN，組2用超聲聯(lián)合亞甲藍染色法尋找SLN。

1.2儀器與試劑超聲儀1：術(shù)前檢查，美國飛利浦公司生產(chǎn)的IU22超聲儀；超聲儀2：術(shù)中用，手提式，mindrayM5T, 邁瑞公司生產(chǎn)。亞甲藍：江蘇濟川制藥公司生產(chǎn)，規(guī)格20 g/2 mL。

1.3檢測方法

1.3.1 術(shù)前 均行彩超檢查，了解病灶和腋窩淋巴結(jié)情況。以Yang等[5]標準觀察淋巴結(jié)特征。根據(jù)淋巴結(jié)形態(tài)、縱橫比、血流、皮髓質(zhì)及內(nèi)部回聲標識可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。淋巴結(jié)縱橫比<2.0、淋巴門偏移低回聲、皮髓質(zhì)分界不清或消失、淋巴結(jié)血流豐富呈周邊血管型以及形態(tài)失常不規(guī)則的淋巴結(jié)視為可疑淋巴結(jié)。

1.3.2 術(shù)中 麻醉成功并經(jīng)病理證實為乳癌后，在腫瘤周圍、乳暈區(qū)外上腺體內(nèi)各注射亞甲藍0.5 mL。20 min后開始尋找SLN。同時行保乳術(shù)的患者于腋下另取弧形切口，行乳腺全切者游離上半部皮瓣后尋找SLN。①組1：尋找到藍染的淋巴管后，沿該淋巴管解剖尋找到藍染的淋巴結(jié)，切取并送快速冰凍病理檢查。尋找不到SLN即行ALND。②組2：切開皮膚皮下后若尋找到藍染的淋巴管后操作方法同組1；如未找到藍染的淋巴管和淋巴結(jié)，應用術(shù)中超聲尋找。依照解剖方位自乳暈區(qū)向腋下方向掃描，先順胸大肌肌纖維方向，再沿與其垂直方向掃描，在腋窩區(qū)探頭要多向掃描。先尋找形態(tài)可疑、距離乳腺最近的淋巴結(jié)，漸向遠端尋找，若發(fā)現(xiàn)藍染的淋巴結(jié)即逆向解剖，明確SLN。最后依照上述方法再掃描一遍，并沿腋靜脈向腋尖方向掃描，無可疑淋巴結(jié)即結(jié)束。若未尋找到藍染的淋巴結(jié)，則根據(jù)聲像圖以及淋巴結(jié)的質(zhì)地切取可疑淋巴結(jié)，將解剖位置距離乳腺腫瘤最近的淋巴結(jié)2～3枚送病理做SLN檢測，同時行ALND。并與術(shù)前超聲檢查相對照。

1.4SLN檢出結(jié)果組1：SLN檢出26例，未檢出10例，檢出率72.2%。組2：切開皮膚皮下后順利檢出SLN 20例，超聲引導下檢出SLN 15例(位于胸大肌外緣深部6例，胸大肌深部胸小肌外側(cè)3例，近胸外側(cè)靜脈4例，肩胛下血管周圍2例)，檢出率97.2%。2組SLN檢出率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.693，P=0.003)。

腋窩淋巴結(jié)均未藍染者2例，2組各1例。組1中該例患者術(shù)后病理報告腋窩淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移；組2的患者B超引導下切取的可疑淋巴結(jié)冰凍病理報告有癌轉(zhuǎn)移，行腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理報告其余腋窩淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移。

2 討論

目前公認并多采用的SLN檢測方法有3種：藍染法、同位素法以及二者聯(lián)用的聯(lián)合法。藍染法SLN檢出率較低[6-10]，各家報道不一，多為80%～85%；同位素法的檢出率較高，報道多為90%～95%[11-14]，但是同位素的應用有一定的環(huán)境污染，對人體的損傷尚無確切報道，醫(yī)療單位須有相應的配套設施，這些因素限制了同位素的推廣應用。隨著超聲儀分辨率的不斷提高，作者將其應用于乳癌SLN的檢測，與瘤體周圍及乳暈外上腺體內(nèi)注射亞甲藍聯(lián)合檢測尋找SLN。藍染法檢測SLN的檢出率低主要是因為一些病例的SLN深在，位置不恒定，且術(shù)前超聲檢查不易發(fā)現(xiàn)，而術(shù)中超聲可克服術(shù)前超聲解剖上的弱勢，更顯其必要性。該研究中組2深在SLN 15例，取腋下弧形切口尋找SLN未果，即在超聲引導下進行，尋找形態(tài)可疑和解剖學上距離乳腺最近的淋巴結(jié)，結(jié)合亞甲藍染色，均明確SLN。組2中淋巴結(jié)未藍染1例，超聲引導下切取形態(tài)可疑、距離腺體最近的淋巴結(jié)，冰凍病理示癌轉(zhuǎn)移，即行ALND，術(shù)后病理報告其余淋巴結(jié)無癌轉(zhuǎn)移。因此，作者認為對于淋巴結(jié)不藍染的病例，能否根據(jù)超聲引導切取形態(tài)可疑或無形態(tài)可疑者取解剖學上距離乳腺最近的淋巴結(jié)明確SLN，有待進一步的臨床研究。組1 SLN檢出率為72.2%，組2 SLN檢出率為97.2%，組2明顯高于組1。

總之，超聲儀在各級醫(yī)院的配備較易完成，且易于學習掌握；更重要的是其無環(huán)境污染，無放射損傷之嫌，對醫(yī)院設施要求不高，便于基層推廣。術(shù)中超聲與藍染法的聯(lián)合應用有望實現(xiàn)乳癌SLNB技術(shù)的推廣、普及。當然，該項技術(shù)需要術(shù)者和超聲醫(yī)師的密切配合。

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