陳占磊，官 眾，王義生

1)鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科 鄭州450052 2)青海大學附屬醫(yī)院骨科 西寧810001

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)中多節(jié)段者病情嚴重而復(fù)雜，一經(jīng)確診，應(yīng)及時手術(shù)，以期解除脊髓壓迫，阻斷其惡性自然病程，改善脊髓功能。對于多節(jié)段CSM的手術(shù)入路選擇尚有爭議，前路與后路手術(shù)各有其適應(yīng)證和優(yōu)缺點[1]。作者總結(jié)2004年1月至2011年12月采用前路減壓椎間植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段CSM的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料116例共364節(jié)段，患者男70例，女46例，年齡30～76歲，病程1.2～11.0 a。其中，C3～6者45例，C4～7者55例，C3～7者16例。病例均經(jīng)臨床和影像學檢查確診為典型嚴重CSM，有手術(shù)指征。其中，椎間植入自體髂骨100個節(jié)段，植入同種異體骨264個節(jié)段。

1.2手術(shù)方法患者仰臥位,全身麻醉，取頸前右側(cè)橫切口長約4 cm,于內(nèi)臟鞘與頸動、靜脈鞘之間進入，暴露頸椎前方。用C型臂X線機透視定位，顯露減壓節(jié)段的上下椎體，用撐開器少許撐開，切除前縱韌帶、椎間盤及椎體軟骨終板，保留椎體上、下骨性終板。進一步撐開椎間隙，行擴大減壓，刮除相鄰椎體后緣骨贅，或潛行減壓至椎體后方1/3處。在直視下切開或刮斷后縱韌帶，部分病例可見破碎游離的纖維環(huán)組織位于后縱韌帶深面，予以去除。進一步刮除后縱韌帶，直至硬膜。行椎體間植骨，選用合適長度的鈦鋼板固定。術(shù)后應(yīng)用頸圍領(lǐng)外固定頸部制動2周。術(shù)后第1天可坐起，第2天可協(xié)助持拐下地活動。術(shù)后拍攝頸椎X線片復(fù)查，1 a內(nèi)每3個月拍攝頸椎正側(cè)位和動力位X線片1次，1 a后每6個月拍片復(fù)查1次。

1.3觀察指標①療效：采用JOA評分評定術(shù)后療效。改善率=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前JOA評分)×100%，改善率≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為中，<25%為差[2]。②頸椎曲度：在頸椎側(cè)位X線片上，從齒狀突后上緣至第7椎體后下緣之間連線，再由C4椎體后緣中點向該線做垂線，測量此垂線。正值代表頸椎前凸，負值代表頸椎后凸。正常頸椎曲度為6.8～16.8 mm[3]。③頸椎融合節(jié)段高度：采用Emery法測量融合節(jié)段高度[4-5]。

1.4結(jié)果116例隨訪時間1～9 a，未發(fā)生椎動脈及神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷、腦脊液漏、血腫、感染、植入物滑脫等并發(fā)癥。術(shù)前JOA評分(7.6±1.9)分，出院前(14.9±1.8)分，較術(shù)前增加(t配對=2.991,P<0.01)；改善率優(yōu)39例(33.6%)，良56例(48.3%)，中20例(17.2%)，差1例(0.9%)，優(yōu)良率81.9%。術(shù)前頸椎曲度(4.3±3.5) mm，術(shù)后3個月復(fù)查為(8.2±3.4) mm，較術(shù)前明顯增加(t配對=2.985，P<0.01)。術(shù)前融合節(jié)段高度為(57.5±1.2) mm，術(shù)后3個月復(fù)查為(63.6±1.1) mm，較術(shù)前明顯增加(t配對=2.983，P<0.01)。末次隨訪時，頸椎生理曲度和融合節(jié)段高度均無丟失。術(shù)后6個月融合率為91.5%，術(shù)后12個月融合率為100.0%，頸椎穩(wěn)定性好，無鋼板松動、螺釘折斷等并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

多節(jié)段CSM的許多病例表現(xiàn)各異，持不同觀點的醫(yī)生可能選擇不同的手術(shù)入路。頸椎前路手術(shù)可以對來自于前方的脊髓壓迫因素如退變的椎間盤組織、椎體后緣骨贅、增厚或骨化的后縱韌帶以及增生的鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分進行直接減壓，有效恢復(fù)頸椎的生理曲度，并且可以直接在椎間隙植骨，恢復(fù)椎間盤高度，重建病變節(jié)段的穩(wěn)定性[6-7]。頸前路擴大脊髓減壓植骨融合術(shù)是頸椎病前路手術(shù)中的重要一部分，在CMS的外科治療中有明顯的優(yōu)勢[8-13]。

作者認為，應(yīng)該詳詢病史，仔細查體，了解致壓物性質(zhì)、壓迫脊髓、程度、節(jié)段(多個或個別節(jié)段嚴重)、方向(前后方同樣壓迫或一方更嚴重)，綜合分析，客觀判斷，同時結(jié)合手術(shù)醫(yī)師的能力，排除個人施術(shù)入路習慣，權(quán)衡利弊，確定手術(shù)入路與手術(shù)方式[8]。對于伴有頸椎管狹窄者，尤適于后路手術(shù)。對于無椎管狹窄、脊髓前方壓迫為主者，則適合前路手術(shù)，徹底解除脊髓壓迫[8-9]。對于多節(jié)段CSM，前路手術(shù)的適應(yīng)證為：多節(jié)段脊髓前方均有壓迫，對椎管的侵占率<50%，無發(fā)育性或退變性頸椎管狹窄；1～2個節(jié)段脊髓前方壓迫嚴重(椎管侵占率≥50%)，后方壓迫輕[8]。 該組病例均符合上述適應(yīng)證。多節(jié)段CSM的脊髓壓迫常很嚴重，機體的代償能力大大減小，一旦出現(xiàn)癥狀，發(fā)展迅速，致殘率極高。嚴重病例的頸椎管儲備間隙幾乎消失，脊髓無退讓空間，前路手術(shù)風險大，極易損傷脊髓。所以，術(shù)中徹底減壓時，應(yīng)該小心謹慎，全力避免脊髓損傷等各種并發(fā)癥[1,9]。

隨著頸椎前路手術(shù)內(nèi)固定系統(tǒng)種類的不斷更新及技術(shù)的不斷進步，前路手術(shù)已成為成熟的手術(shù)方式。椎間植骨融合鋼板內(nèi)固定在臨床上應(yīng)用最多，效果優(yōu)良。該組隨訪結(jié)果表明，前路減壓椎間植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)能明顯改善多節(jié)段CMS患者的脊髓神經(jīng)功能，術(shù)后JOA評分較術(shù)前明顯增加，平均改善率較高；術(shù)后頸椎生理曲度及術(shù)后椎間融合高度明顯恢復(fù)；末次隨訪時椎間融合率達100.0%，頸椎穩(wěn)定性好，椎間高度未發(fā)生丟失，無鋼板松動、螺釘折斷等并發(fā)癥發(fā)生，療效滿意。

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