張秋鳳 孫敏

舒適護理在高齡膽胰疾病患者內鏡下逆行胰膽管造影中的應用

張秋鳳 孫敏

內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）以其創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短、可重復性好、不受多次手術后膽管周圍粘連和患者年老體弱的限制等優(yōu)勢已在膽胰疾病的診治中占據(jù)主要地位[1]。舒適是人類的基本需要，是指個體身心處于輕松、滿意、自在、沒有焦慮、沒有疼痛狀態(tài)的一種自我感覺[2]。對患者實施舒適護理，能促進患者的康復。2010-01—2011-12本科對50例行治療性ERCP的高齡患者實施舒適護理取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 本組50例患者中男32例，女18例；年齡80～94歲，平均84．5歲；急診入院16例，門診人院34例。術前經CT、B超、MRCP檢查診斷為膽總管結石40例（包括膽源性胰腺炎6例），膽總管及壺腹部惡性占位性病變8例，胰頭占位性病變2例；合并糖尿病16例，腦血管疾病4例，高血壓病32例，冠心病12例，慢性支氣管炎、肺氣腫8例。

1.2 ERCP經過 進鏡后先行選擇性膽管插管，插管成功后抽出膽汁以減少膽總管內的壓力，然后注入對比劑（推注對比劑時速度慢，劑量少，避免膽道壓力急驟增高而加重休克）造影，再置入導絲，根據(jù)病情直接放置鼻膽管，或行內鏡下乳頭切開術（EST）取石后再放置鼻膽管，或置入膽道內支架。

1.3 結果 膽總管結石患者通過EST順利取出結石后再放置鼻膽管，經鼻膽管引流等治療24～72h后，血白細胞總數(shù)、體溫明顯下降，急性膽管炎癥狀得到有效控制，休克得到糾正；3～7d后經鼻膽管造影膽石已取凈，拔除鼻膽引流管,治愈出院。膽總管及壺腹部或胰頭占位性病變患者6例（其中金屬支架4例、塑料支架2例）插管成功后，先行膽道造影明確膽道具體情況，然后置入膽道內支架，另4例直接放置鼻膽管，術后患者瘙癢、腹痛及發(fā)熱等臨床癥狀明顯改善，肝功能各項轉氨酶指標及膽紅素水平下降，病情減輕后出院或進一步治療。50例患者中出現(xiàn)手術相關并發(fā)癥9例，其中消化道出血4例，急性胰腺炎5例均經及時發(fā)現(xiàn)、治療后好轉。

2 舒適護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 十二指腸乳頭平滑肌的松弛度直接影響ERCP的成功率，而患者的精神狀態(tài)、情緒及對操作者的信賴度在很大程度上影響到十二指腸乳頭平滑肌的松弛度[3]。老年患者因對疾病的認知程度和心理承受能力較低，對手術治療存在顧慮，缺乏信心，表現(xiàn)緊張、焦慮甚至恐懼。因此本科護士深入了解患者的心理狀況，耐心與患者交流溝通，仔細講解治療性ERCP術的目的、方法、注意事項，鼓勵患者說出心理感受，有針對性進行心理疏導，指導患者調節(jié)情緒，使患者保持情緒穩(wěn)定。教育家屬多陪伴患者，讓患者感受到家的溫暖，使患者安心接受治療。高齡老年患者由于對ERCP室充滿恐懼及神秘感，常常感到緊張和無助，因此，當患者進入ERCP室時護士以親切的語言、和藹的態(tài)度向患者解釋，取得患者的合作。本組患者經心理護理后情緒較穩(wěn)定。

2.1.2 按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜解痙藥物 為減輕患者術中不適，順利完成ERCP，按醫(yī)囑使用藥物，術前15min口服鹽酸利多卡因膠漿10ml給予咽部麻醉,靜脈滴注哌替啶50mg、丁溴東莨菪堿40mg和靜脈推注地西泮5mg，根據(jù)病情酌情增減。

2.1.3 營造良好的環(huán)境 為患者營造安靜、舒適、整潔的環(huán)境，控制好ERCP室的濕度、溫度，室溫控制在22～25℃，相對濕度為50%～60%。被套采用淡藍色、窗簾采用蘋果綠等輕松的顏色作為主色調，有利于緩解患者的緊張情緒。護士進入診室時，做到走路輕、說話輕、操作輕，多關心體貼患者，改善其孤獨、恐懼的心理狀態(tài)，提高安全感。

2.1.4 體位護理 患者采取俯臥位，避免老年女性患者雙側乳房和男性患者生殖器擠壓傷，教會其掌握放松的技巧，如深呼吸、轉移注意力等，特別是屏氣的方法。對并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫的患者，尤其要使其通過提高對ERCP的認識，改善術中舒適度來增加對手術的順從性，從而使患者能積極配合ERCP的進行。

2．2 術中護理 加強觀察，根據(jù)患者面色、表情或手勢，及時提供幫助。進鏡時患者有惡心、嘔吐不適反應時，及時安撫，指導患者保持口鼻均勻呼吸，必要時按醫(yī)囑增加注射鎮(zhèn)靜劑。低氧血癥和心腦意外是高齡患者行ERCP最嚴重的并發(fā)癥，因此必須持續(xù)予以生命體征監(jiān)護及吸氧。在膽管造影時，嚴密注意心率、心律、血壓、脈搏、呼吸的變化，將監(jiān)測情況隨時報告操作者，及時處理異常情況，減輕患者痛苦。操作畢將患者體位調整為平臥位，頭偏向一側，立即用溫水擦凈面部及分泌物，告知患者治療順利完成，使患者減輕心理壓力。

2.3 術后護理

2.3.1 鼻膽管護理 鼻膽管引流在ERCP術后患者中既起到治療作用，又是觀察病情變化的途徑。但鼻膽管的刺激可導致患者鼻咽部不適及惡心感。為此，向患者解釋鼻膽管引流的重要性，取得患者的配合，防止意外拔管；妥善將鼻膽管固定在鼻翼側、頰部和床旁，并連接負壓引流袋，連接處用無菌紗布包裹；保持引流通暢，觀察引流液的量及性質；定時沖洗鼻膽管，每次注入量＜20ml，避免膽管壓力過高使患者不適，引流液及時處置，便于患者起床活動。本組患者均留置鼻膽管，留置時間3～7d，留置期間無意外拔管,13例有惡心感。

2.3.2 生活護理 術后常規(guī)禁食48h，禁食期間做好口腔護理，保持口唇濕潤，防止口腔感染；根據(jù)病情由流質、半流質漸轉過渡到普食，以高熱量、高蛋白、低脂肪飲食為宜，少食多餐，營養(yǎng)均衡[4]；老年患者術后自理能力下降，因此協(xié)助患者完成晨間、晚間清潔護理工作。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察及護理 ERCP術后發(fā)生并發(fā)癥可增加患者的痛苦。而高齡患者體質差，大多合并有其他疾病，容易發(fā)生并發(fā)癥，且病情變化快，因此術后護士勤巡視，密切觀察生命體征的變化是護理工作的重點[5]，以便及早發(fā)現(xiàn)并及時治療并發(fā)癥。

2.3.3.1 急性胰腺炎 高齡患者對腹痛敏感性低，疼痛表現(xiàn)不典型，護理時要重視術后監(jiān)護，密切觀察生命體征及腹部情況，監(jiān)測血、尿淀粉酶等。本組患者中5例發(fā)生胰腺炎，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐，血、尿淀粉酶升高3倍以上，經禁食、胃腸減壓、使用生長抑素等保守治療后好轉。

2.3.3.2 出血 出血多發(fā)生于EST術后，一般為少量出血，極少數(shù)患者可能會出現(xiàn)大出血。因此ERCP術后應觀察患者有無頭暈、嘔血、便血及鼻膽管或胃管引出液體性狀，發(fā)現(xiàn)異常應及時通知醫(yī)生處理。本組中有4例發(fā)生上消化道出血，量均較少，經積極止血、補液治療后好轉。

2.3.3.3 穿孔 表現(xiàn)為腹痛、腹膜刺激征，嚴重者可出現(xiàn)皮下氣腫等。高齡患者語言表達能力差、反應遲鈍，故注意觀察患者的面部表情、腹肌緊張度、有無皮膚捻發(fā)感等；注意患者有無持續(xù)性腰背酸痛或上腹痛逐漸加重，有無發(fā)熱。本組患者中無一例發(fā)生穿孔。

3 小結

在高齡膽胰疾病患者行治療性ERCP時，將舒適護理貫穿于整個過程中，體現(xiàn)了“以人為本”的護理理念和“以患者為中心”的服務宗旨，使患者心理和生理上都感到舒適滿意，既可以使患者在圍手術期感受到親人般的溫暖，在身心輕松的狀態(tài)下積極配合治療，減少手術帶來的痛苦和并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復，又可以增進護患關系，提高患者的滿意度，使患者的治愈率和生存質量明顯提高。

[1] 李兆申,許國銘.膽道疾病內鏡診斷與治療[M].上海:第二軍醫(yī)大學出版社,2006:140-149.

[2] 崔焱.護理學基礎[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:129.

[3] 管琪琪.ERCP及EST治療膽管結石的配合和護理[J].解放軍護理雜志,2006,23(7):64-65.

[4] 翟麗惠,楊志紅.舒適護理在老年手術患者中的應用[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2009,4(2):11．

[5] 夏玲,陳家琴.162例高齡膽道疾病患者的圍手術期護理[J].中華護理雜志,2007,42(10):896-897．

2012-10-23）

（本文編輯：沈叔洪）

311000 杭州師范學院醫(yī)學院附屬余杭醫(yī)院消化科