吳偉民

浙江省景寧縣人民醫(yī)院 景寧 323500

吳忠偉 葉虹華

浙江省麗水市人民醫(yī)院

血液灌流聯(lián)合血液透析搶救急性重癥有機磷農(nóng)藥中毒36例

吳偉民

浙江省景寧縣人民醫(yī)院 景寧 323500

吳忠偉 葉虹華

浙江省麗水市人民醫(yī)院

急性重癥有機磷農(nóng)藥中毒 血液灌流 血液透析

急性有機磷農(nóng)藥中毒（acute organophosphate poisoning，AOPP）是急救醫(yī)學(xué)中常見的急危重癥，迅速清除體內(nèi)有機磷農(nóng)藥，減輕農(nóng)藥對重要器官的損害是提高治愈率的關(guān)鍵所在。我院應(yīng)用血液灌流聯(lián)合血液透析搶救有機磷農(nóng)藥中毒36例，療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年3月—2011年4月，我院共收治重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者36例，均符合我國衛(wèi)生部職業(yè)性急性有機磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男20例，女16例；年齡26～68歲，平均33歲；樂果中毒21例，敵敵畏15例；中毒至血液凈化時間1.5～12h；中毒表現(xiàn):深昏迷10例，腦水腫8例，呼吸衰竭9例，抽搐3例，肌震顫3例，腎衰竭3例。血清膽堿酯酶活力10～342U/L。

1.2 治療方法 HA330型（樹脂型）灌流器（珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司）、使用貝朗透析機、F6透析器。將樹脂灌流器串連在透析器前，先用生理鹽水1000mL沖洗灌流器，速度為100～200mL/min，需用手輕拍轉(zhuǎn)動灌流器，排除氣泡，再用500mL生理鹽水（內(nèi)加80mg肝素）沖洗至200mL時將動靜脈管路連接閉路循環(huán)（200mL），不少于20min，以保證充分肝素化。沖洗完畢關(guān)閉所有通道，待透析機調(diào)整到透析狀態(tài)時，將灌流器置于相當(dāng)于患者心臟水平的位置，按血流方向垂直固定在支架上，采用局麻下行頸內(nèi)靜脈插管建立血管通路，治療時間為2h，血流量為180～200mL/min，透析流量500mL/min。碳酸氫鹽透析，肝素鈉抗凝，治療結(jié)束前30min停用肝素。如經(jīng)一次治療患者意識轉(zhuǎn)清醒，生命體征平穩(wěn)，即不進行第2次血液灌流及血液透析。對中毒嚴(yán)重，持續(xù)深昏迷，原有肝腎功能不全或發(fā)生嚴(yán)重反跳者，應(yīng)視病情適當(dāng)間隔時間，24h內(nèi)進行再次血液灌流聯(lián)合血液透析治療[1]。

2 結(jié) 果

36例重癥患者中，成功救治33例，隨診無反跳及后遺癥。死亡3例，因服藥量大，延誤就診時間，出現(xiàn)深度昏迷合并腦水腫中樞性呼吸衰竭而死亡。

3 討 論

血液灌流聯(lián)合血液透析治療急性中毒是通過彌散、對流和吸附的方式清除進入體內(nèi)的毒物。治療效果與毒物的種類、毒物清除速度和程度有關(guān)。目前尚無在有機磷進入體內(nèi)未與膽堿酯酶結(jié)合前使其清除的藥物，而血液灌流聯(lián)合血液透析可使已進入血液但尚未與膽堿酯酶結(jié)合的有機磷在隨血流經(jīng)裝有活性炭的灌流器時被吸附，且一部分已與蛋白質(zhì)或脂類結(jié)合的有機磷亦可被吸附，從而進一步清除毒物。聯(lián)合治療能較好清除血中各種藥物或毒素，又可以維持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，當(dāng)重癥患者合并心力衰竭、腎功能衰竭、腦水腫、肺水腫、休克或電解質(zhì)紊亂時，采用該方法治療，搶救成功率高，并發(fā)癥相對較少[2]，是治療急性重度藥物中毒最有效方法之一。

血液灌流聯(lián)合血液透析治療搶救患者應(yīng)注意：①治療前應(yīng)徹底洗胃，清除尚未吸收入血液的有機磷農(nóng)藥。對于中毒引起的循環(huán)系統(tǒng)功能變化和呼吸抑制，需盡早采用內(nèi)科治療。同時予補充血容量，糾正低血壓，強化利尿，改善呼吸及循環(huán)衰竭等，及時處理好各項并發(fā)癥是提高搶救成功的關(guān)鍵。②搶救嚴(yán)重毒物中毒患者應(yīng)盡早行血液灌流聯(lián)合血液透析治療。經(jīng)初次治療后，能夠顯著降低血液中的農(nóng)藥含量，但已經(jīng)進入組織的農(nóng)藥會繼續(xù)進入血液循環(huán)，導(dǎo)致中毒反復(fù)發(fā)作，可使臨床癥狀好轉(zhuǎn)后又再次加重。所以應(yīng)該根據(jù)病情需要進行多次血液灌流聯(lián)合血液透析治療，防止癥狀復(fù)發(fā)，改善患者預(yù)后。病情輕者血液灌流治療1～2次，病情特重者需增加次數(shù)[3]。③灌流器開始灌流前應(yīng)該充分肝素化，這是預(yù)防凝血的重要環(huán)節(jié)。肝素用量偏大，容易造成出血，用量不足又會造成灌流器或透析管路凝血。因此臨床上應(yīng)根據(jù)患者個體情況，在血凝指標(biāo)監(jiān)測下掌握好準(zhǔn)確的肝素用量。④治療有機磷中毒應(yīng)及時給予抗膽堿能及膽堿酯酶復(fù)能劑。血液灌流不能恢復(fù)膽堿酯酶的活性，故不能替代膽堿酯酶復(fù)能劑，但體內(nèi)的有機磷被活性碳吸附，磷?；憠A酯酶的產(chǎn)生減少，膽堿酯酶的活性較易恢復(fù)[4]。

對于脂溶性以及與蛋白結(jié)合的藥物或毒物及中、大分子物質(zhì)，血液灌流清除效果佳;而對于水溶性、小分子、與不同蛋白或血漿其他成分結(jié)合的物質(zhì)，采用血液透析清除效果好。同時血液透析也能糾正水電解質(zhì)紊亂以及酸堿平衡失調(diào)。兩者聯(lián)合應(yīng)用能夠取長補短，快速、有效、徹底清除血中的毒物及其代謝產(chǎn)物，顯著的提高有機磷農(nóng)藥中毒患者的搶救成功率。

［1］張曉光.血液凈化治療重癥藥物中毒的臨床療效分析［J］.中國血液凈化，2004，3（4）:224-225.

［2］湯偉光，李忠林，黃秀娟，等.血液透析串聯(lián)血液灌流搶救急性重度中毒患者30例臨床體會［J］.中華腎臟病雜志，2001，17:15.

［3］張留印，劉寅，趙輝.急性有機磷中毒臨床搶救及預(yù)后分析［J］.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2003，1（5）:332-333.

［4］張亞榮，劉永泉.血液灌流治療重度有機磷農(nóng)藥中毒臨床分析［J］.中國血液凈化，2002，1（2）:15-17.

2012-08-31