陳偉訓(xùn) 林小平 吳道刻 浙江省平陽(yáng)縣人民醫(yī)院 平陽(yáng) 325400

經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)治療肝癌56例臨床觀(guān)察

陳偉訓(xùn) 林小平 吳道刻 浙江省平陽(yáng)縣人民醫(yī)院 平陽(yáng) 325400

原發(fā)性肝癌 經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)

自1995年意大利Rossi率先將射頻消融術(shù)（RFA）治療肝臟腫瘤應(yīng)用于臨床后，射頻消融術(shù)當(dāng)今仍為最新的肝臟腫瘤導(dǎo)向治療方法之一[1-2]。與其他局部治療方法相比，射頻的熱效應(yīng)可增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，同時(shí)壞死物質(zhì)的吸收作為內(nèi)源性致熱源，可激發(fā)機(jī)體的抗腫瘤免疫功能，進(jìn)而提高機(jī)體的免疫能力，故射頻消融術(shù)被認(rèn)為是目前最有前景的肝癌介入療法之一[3]。本文就我院2005年1月—2011年12月就診的60例原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 原發(fā)性肝癌患者60例，男36例，女24例；年齡31～78歲，平均（54.3±11.2）歲；術(shù)后復(fù)發(fā)者10例；瘤體總數(shù)72個(gè)，瘤體直徑2～10cm，平均3.5cm，＜5cm 56個(gè)，≥5cm 16個(gè)；根據(jù)Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)33例，B級(jí)21例，C級(jí)6例。全部患者術(shù)前查B超、CT（或MRI）、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、癌抗原199（CA199）以及肝、腎功能、生化、血常規(guī)、凝血酶原、乙肝三系、血清蛋白電泳、總蛋白、白蛋白/球蛋白比值、心電圖、肺功能、胸片，均經(jīng)病理確診為惡性腫瘤。

1.2 設(shè) 備 采用美國(guó)Valleylab公司冷卻探頭（Cool-tip）TM射頻組織凝固系統(tǒng)。

1.3 治療方法 根據(jù)患者腫瘤部位不同采用局部麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)中予動(dòng)態(tài)心電、呼吸、血壓、氧飽和度監(jiān)護(hù)。射頻副電極固定于患者腰背部。B超探查腫瘤大小、位置，選擇進(jìn)針點(diǎn)。手術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒，定位下選擇穿刺點(diǎn)，以5%利多卡因5mL在穿刺點(diǎn)皮下至肝包膜下注射麻醉（硬膜外麻醉時(shí)，局麻可略），射頻穿刺電極在B超引導(dǎo)下穿刺入肝癌瘤體底部，接通射頻儀，開(kāi)始輸出功率，功率調(diào)節(jié)在50～90w之間。熱凝范圍要超過(guò)瘤體邊緣0.5cm以上。在B超下見(jiàn)整個(gè)瘤體被強(qiáng)光團(tuán)覆蓋后結(jié)束治療，拔出主電極。術(shù)畢為防止術(shù)后穿刺點(diǎn)出血、迷走神經(jīng)反射性嘔吐，即刻給立止血2KU、胃復(fù)安10mg肌肉注射，術(shù)區(qū)腹帶加壓包扎。術(shù)后3～6天予止血、抗菌、抗酸、保肝治療。

1.4 隨訪(fǎng)方法 所有患者治療后每4周回醫(yī)院做增強(qiáng)CT、肝功能和甲胎蛋白或癌胚抗原CA199檢查各1次，以判別治療效果，記錄每次隨訪(fǎng)情況。根據(jù)就診記錄、電話(huà)詢(xún)問(wèn)和信訪(fǎng)記錄作為隨訪(fǎng)結(jié)局的依據(jù)。生存時(shí)間：治療開(kāi)始至死亡，尚生存者觀(guān)察至2011年12月。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照WHO標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解（CR）：全部腫瘤完全壞死或消失并維持4周以上；部分緩解（PR）：腫瘤壞死＞50%或病灶最大垂直兩徑乘積縮?。?0%，并維持4周以上；好轉(zhuǎn)（MR）：腫瘤壞死（縮?。?0%且≥25%；穩(wěn)定（SD）：腫瘤壞死（縮?。?5%或增大＞25%；進(jìn)展（PD）：腫瘤增大≥25%或出現(xiàn)新病灶?？傆行室訡R+PR計(jì)算。

2.2 臨床療效 60例患者共72個(gè)瘤體，其中＜5cm的瘤體56個(gè)，占77.8%，均獲一次手術(shù)熱凝損毀，術(shù)后1周～4個(gè)月內(nèi)AFP或CEA、CA199腫瘤指標(biāo)均轉(zhuǎn)陰。CT復(fù)查：平掃和增強(qiáng)掃描腫塊均為低密度影。直徑≥5cm的瘤體16個(gè)，術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)CT提示腫瘤熱凝損毀，CR 2例，PR 3例，MR 4例，SD 4例，PD 3例，總有效率31.3%。

2.3 并發(fā)癥 腹痛腹脹24例，感染和發(fā)熱10例，肝細(xì)胞損害4例，肝包膜下出血1例，氣胸1例，黃疸加深2例，無(wú)死亡病例。

2.4 隨訪(fǎng)結(jié)果 從RFA治療結(jié)束開(kāi)始計(jì)算隨訪(fǎng)時(shí)間，隨訪(fǎng)至2011年12月，隨訪(fǎng)5.2～72.9個(gè)月，平均39.4個(gè)月。RFA治療后患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。40例患者于隨訪(fǎng)期間死亡，其中死于腫瘤30例，死于肝功能衰竭3例，死于食管胃底靜脈破裂出血3例，4例死于其他非腫瘤疾病，平均隨訪(fǎng)30.2個(gè)月。10例患者發(fā)現(xiàn)局限性腫瘤增殖，其中6例再行射頻消融術(shù)，4例行經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞介入治療。30例（50.0%）發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，平均觀(guān)察17.6個(gè)月（6.1～65.3個(gè)月），其中l(wèi)、3、5年肝內(nèi)累積復(fù)發(fā)率分別為6.5%、31.7%、68.3%。

2.5 生存期 總生存期最短者6.2個(gè)月，最長(zhǎng)者72.9個(gè)月，中位生存期37.5個(gè)月，一年生存率83.3%。無(wú)進(jìn)展生存期最短者4.4個(gè)月，最長(zhǎng)者72.9個(gè)月，中位無(wú)進(jìn)展生存期30.4個(gè)月。

2.6 影響生存時(shí)間的因素 單因素Kaplan-Meier分析和Log-Rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示，患者的性別、年齡、AFP、瘤體數(shù)目、HBsAg、白蛋白水平、總膽紅素水平、ALT水平對(duì)術(shù)后生存時(shí)間無(wú)明顯影響（P＞0.05）；而腫瘤大小、消融邊緣和Child-Push分級(jí)對(duì)生存時(shí)間的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。將這3個(gè)因素引入COX模型分析，發(fā)現(xiàn)影響原發(fā)性肝癌RFA治療后生存時(shí)間相關(guān)的獨(dú)立因素為Child-Pugh分級(jí)（回歸系數(shù)=-0.3630，標(biāo)準(zhǔn)誤=0.0444，P=0.000）、腫瘤大小（回歸系數(shù)=-0.2867，標(biāo)準(zhǔn)誤=0.1164，P=0.207）、消融邊緣（回歸系數(shù)=0.0385，標(biāo)準(zhǔn)誤=0.0169，P=0.031）。

3 討論

射頻消融術(shù)治療肝癌適應(yīng)證主要有：①不能手術(shù)的小肝癌。如患者年齡較大；全身情況差，并發(fā)有心、腦、肺、腎等疾病患者；合并有嚴(yán)重的肝硬化。②位置不佳，手術(shù)困難的小肝癌。腫瘤緊貼第一肝門(mén)、第二肝門(mén)或第三肝門(mén)。③患者不愿手術(shù)的小肝癌。④手術(shù)切除后早期復(fù)發(fā)的小肝癌。⑤條件合適的轉(zhuǎn)移性肝癌：如轉(zhuǎn)移灶＜5個(gè)；病灶直徑＜5cm；原發(fā)腫瘤已經(jīng)切除。

本組資料顯示，瘤體直徑＜5cm的患者CR+PR達(dá)100%，說(shuō)明射頻消融術(shù)對(duì)腫瘤較小的肝癌短期療效較好，但其遠(yuǎn)期療效還待進(jìn)一步研究。術(shù)后影響生存時(shí)間的因素為Child-Pugh分級(jí)、腫瘤大小、消融邊緣。RFA對(duì)直徑≥5cm的瘤體療效欠佳，但可以作為姑息性治療手段的補(bǔ)充。

RFA在肝癌的治療中具有一定的優(yōu)勢(shì)，其治療時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單，術(shù)中出血少，減少了腫瘤擴(kuò)散，安全有效，與現(xiàn)有的肝癌綜合治療方法相結(jié)合使用，可明顯提高治療效果[4]。

［1］Park SI，Lee DY，Won JP，et al.Extrahepatic collateral sup?ply of hepatocellular carcinoma by the intercostal arteries［J］.J Vasc Interv Radiol，2003，14（4）：46l-468．

［2］Sab SH，Won JY，Lee DY，et al.Chemoembolization of the left inferior phrenic artery in patients with hepatocellular carcinoma：radiographic findings and clinical outcome［J］.J Vasc Interv Radiol，2005，16（12）：1741-1745．

［3］Miyayama S，Matsui O，Taki K，et al.Transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma fed by the reconstructed inferior phrenic artery：anatomical and technical analysis［J］.J Vasc Interv Radiol，2004，15（8）：815-823.

［4］Ashraf S，Ashraf HM，Mamoon N，et al.Epitheliod hemangio?endothelima 0f the liver［J］.JCPSP，2007，17：280-282．

2012-07-02