陳振華 席釗 王玉梅 羅丹霖

支氣管結(jié)核（bronchial tuberculosis）也稱為支氣管內(nèi)膜結(jié)核（endobronchial tuberculosis，EBTB）［1］，大多繼發(fā)于肺結(jié)核，多數(shù)痰涂片陽(yáng)性（簡(jiǎn)稱“涂陽(yáng)”），所以傳染性強(qiáng)，組織破壞嚴(yán)重，局部缺氧呈酸性，影響藥物在病變組織中的治療。常規(guī)有效的抗結(jié)核治療往往不能使患者痊愈，臨床中易出現(xiàn)肺不張，毀損肺等嚴(yán)重后果［2－3］。對(duì)于 EBTB患者，我科在進(jìn)行口服抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，給予纖維支氣管鏡（簡(jiǎn)稱“纖支鏡”）介入治療，收到滿意的效果。現(xiàn)將纖支鏡介入治療初治涂陽(yáng)支氣管內(nèi)膜結(jié)核聯(lián)合口服抗結(jié)核藥物治療與單純口服抗結(jié)核藥物治療的療效對(duì)比介紹如下。

資料和方法

一、臨床資料

2010年2月至2011年8月我科收治初治痰涂片陽(yáng)性EBTB患者共80例，其中男28例，女52例，年齡16～54歲，平均（35．4±7．7）歲。全部患者均經(jīng)纖支鏡檢查有氣管－支氣管結(jié)核，并均經(jīng)痰涂片確診陽(yáng)性，其中72例患者經(jīng)胸部CT證實(shí)有肺結(jié)核。80例患者按照完全隨機(jī)（隊(duì)列法）分為兩組，纖支鏡介入加口服抗結(jié)核藥物治療為介入組，共40例，平均年齡（35．6±8．5）歲，其中男11例，女29例；單純口服抗結(jié)核藥物治療為對(duì)照組，共40例，平均年齡（35．2±6．8）歲，其中男17例，女23例。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1．978，P＝0．241），經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0．218，P＝0．828）。兩組數(shù)據(jù)具有可比性。相關(guān)治療方案均告知患者并已簽署知情同意書。

二、治療方法

兩組患者均給予相同的口服抗結(jié)核及止咳等對(duì)癥支持治療，以及相同的護(hù)理措施。介入組另外給予纖支鏡介入治療：每周用纖支鏡對(duì)支氣管結(jié)核病灶進(jìn)行一次清創(chuàng)沖洗和注藥，患者術(shù)前空腹，用20%利多卡因20ml進(jìn)行局部麻醉；操作步驟按纖支鏡檢查進(jìn)行。纖支鏡到達(dá)病變部位后，清除分泌物及壞死物質(zhì)（0．9%氯化鈉20ml進(jìn)行沖洗），然后通過(guò)纖支鏡鉗孔插入導(dǎo)管，在局部病灶處注入異煙肼0．2g／次、丁胺卡那霉素0．2g／次，每周1次，根據(jù)病情變化共進(jìn)行8～10次不等?？诜菇Y(jié)核治療：口服抗結(jié)核治療療程為12～18個(gè)月，抗結(jié)核治療方案為口服異煙肼0．3g，1次／d；利福平0．45g，1次／d；吡嗪酰胺0．75g，2次／d；乙胺丁醇0．75g，1次／d。介入組患者經(jīng)纖支鏡治療后向治療側(cè)側(cè)臥30min后起身；治療期間兩組患者均每10天復(fù)查一次肝、腎功能及血常規(guī)。

三、療效評(píng)價(jià)

顯效：支氣管內(nèi)病灶吸收好轉(zhuǎn)，黏膜光滑，干酪壞死物和肉芽腫被清除。狹窄的支氣管管腔完全通暢或擴(kuò)張至正常的2／3以上。

有效：治療3個(gè)月后痰涂片轉(zhuǎn)陰；支氣管內(nèi)病灶大部分吸收，黏膜輕度充血，干酪壞死物和肉芽腫被清除，狹窄支氣管管腔擴(kuò)張至正常的1／2以上。

無(wú)效：治療3個(gè)月后痰涂片仍然陽(yáng)性；支氣管內(nèi)病灶無(wú)吸收或僅少部分吸收，黏膜仍充血腫脹，干酪壞死物或肉芽腫大部分未被清除，狹窄的支氣管管腔無(wú)變化或擴(kuò)張小于正常的1／2，甚至發(fā)生阻塞。

總有效率＝（顯效＋有效）／患者總例數(shù)×100%

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入采用Excel軟件，介入組與對(duì)照組治療總有效率的比較采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)分析軟件包行χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者經(jīng)過(guò)治療后，介入組40例中，顯效和有效37例，無(wú)效3例，總有效率為92．5%（37／40）。對(duì)照組40例中，顯效和有效28例，無(wú)效12例，總有效率為70．0%（28／40），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6．646，P＜0．05）。治療期間，兩組患者復(fù)查血常規(guī)及肝、腎功能，均正常，治療組患者側(cè)臥30min后未見明顯不適。

討 論

近年來(lái)EBTB的發(fā)病率有增加的趨勢(shì)，女性EBTB發(fā)病率高于男性，尤其中、青年發(fā)病更常見。本研究80例患者中平均年齡（35．4±7．7）歲，其中女性高于男性（52例，占65．0%），與文獻(xiàn)報(bào)道相符［4－7］。EBTB病變不僅限于黏膜，也可侵犯肌層甚至軟骨。其早期表現(xiàn)為炎性浸潤(rùn)和滲出，規(guī)范抗結(jié)核治療效果明顯，而中晚期則出現(xiàn)肉芽腫增殖和纖維瘢痕形成，導(dǎo)致支氣管狹窄和肺不張，成為不可逆病變［7－8］。

EBTB多與肺結(jié)核并存，本研究結(jié)果顯示，80例患者中72例同時(shí)并發(fā)肺結(jié)核，其臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，因此纖支鏡檢查在EBTB的診斷中至關(guān)重要，不僅可以明確病變部位和性質(zhì)，而且可以進(jìn)行刷檢、活檢，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和病理學(xué)分析［9］。隨著纖支鏡廣泛應(yīng)用于臨床，本病的診斷率有顯著提高，EBTB因管腔部分阻塞，病變組織缺氧，局部環(huán)境呈酸性，藥物通過(guò)支氣管－肺屏障的能力降低，致使肺部病變組織難以達(dá)到有效的藥物濃度。單純的口服或靜脈藥物化療，藥物不易滲入病灶內(nèi)，故臨床治療效果不佳。纖支鏡介入治療將藥物直接注入病灶處既可疏通支氣管，改善引流，促進(jìn)管腔內(nèi)壞死物質(zhì)排出，又能明顯提高局部組織內(nèi)藥物濃度，有利于EBTB的吸收與修復(fù)，介入治療后讓患者患側(cè)臥位30min，可避免結(jié)核病灶播散［10］。

本研究中介入組與對(duì)照組比較，介入組總有效率為92．5%，明顯優(yōu)于對(duì)照組（有效率70．0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），表明在口服抗結(jié)核治療的同時(shí)根據(jù)患者的具體情況配合經(jīng)纖支鏡介入治療，可以取得更好的療效，提示纖支鏡在EBTB診治中有重要的價(jià)值［11］。

［1］李鴻雁，肖欣榮，任和芬．支氣管內(nèi)膜結(jié)核的診斷治療進(jìn)展．西南國(guó)防醫(yī)藥，2010，20（8）：908－910．

［2］李強(qiáng)．呼吸內(nèi)鏡學(xué)．上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2003：258．

［3］張耀亭，林素梅，吳妙芬．鏡下高頻電刀及局部注藥聯(lián)合治療氣管支氣管結(jié)核．臨床肺科雜志，2011，16（1）：60－61．

［4］王巍，王安生，莊玉輝，等．支氣管結(jié)核診斷治療近況．中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23（5）：306－307．

［5］張和武，靖秋生．支氣管結(jié)核的臨床現(xiàn)狀．臨床內(nèi)科雜志，2007，24（10）：653－656．

［6］劉長(zhǎng)庭，張進(jìn)川．現(xiàn)代纖維支氣管鏡診斷治療學(xué)．北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：173－174．

［7］陳玲玲，柯明耀，姜燕．經(jīng)支氣管鏡介入診療支氣管結(jié)核探討．臨床肺科雜志，2005，10（5）：615－616．

［8］陳向東，王星，郝世家，等．支氣管結(jié)核86例臨床分析．臨床肺科雜志，2005，10（4）：459－460．

［9］石峰，汪長(zhǎng)娥，田明慶，等．纖維支氣管鏡治療支氣管結(jié)核的療效評(píng)價(jià)．中國(guó)防癆雜志，2008，30（2）：138－139．

［10］中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)．肺結(jié)核診斷和治療指南．中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（2）：70－74．

［11］趙輝，張秀峰．霧化吸入聯(lián)合纖支鏡介入治療支氣管結(jié)核的療效及護(hù)理．臨床肺科雜志，2010，15（10）：1522．