牛琳 許亮 包凌云

●綜 述

超聲心動(dòng)圖對(duì)妊娠期正常母體左心功能的評(píng)價(jià)

牛琳 許亮 包凌云

妊娠作為一個(gè)正常的生理過程，對(duì)心血管系統(tǒng)帶來顯著的、通常是可逆性的變化。若母體心臟對(duì)這一系列的變化適應(yīng)不良，可導(dǎo)致妊娠期心臟病的出現(xiàn)。為了更好地了解超聲心動(dòng)圖在評(píng)價(jià)妊娠期母體的心功能中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)對(duì)其作一綜述如下。

1 正常妊娠期母體血流動(dòng)力學(xué)變化

妊娠期間，為了供給母體及胎兒更多的氧氣及能量，心血管系統(tǒng)最顯著的變化是血容量的增加。血容量的增加開始于妊娠第6周，在晚孕期達(dá)到高峰。妊娠期周圍血管阻力下降，平均動(dòng)脈壓下降約10～15mmHg，動(dòng)、靜脈系統(tǒng)順應(yīng)性增加[1-2]。為了適應(yīng)前負(fù)荷、每搏量和心率的增加，心輸出量在早孕期和中孕期增加約30%～60%[3]。

血容量增加使得妊娠期心臟處于生理性的容量過度負(fù)荷狀態(tài)，心臟出現(xiàn)生理性心肌肥厚。這是一種代償機(jī)制，其目的是在左心前負(fù)荷增加的情況下保持心臟的輸出量。心肌肥厚不僅僅是心肌細(xì)胞的增多，還包括心肌纖維的增多，心肌纖維會(huì)產(chǎn)生更多的膠原蛋白，這可能會(huì)導(dǎo)致心臟間質(zhì)纖維結(jié)構(gòu)重構(gòu)和左室順應(yīng)性的下降。左室舒張功能的減退往往早于收縮功能。

2 左心內(nèi)徑及室壁的變化

妊娠期間母體心血管系統(tǒng)的一系列變化可能對(duì)心腔內(nèi)徑及室壁厚度產(chǎn)生影響。曾有文獻(xiàn)報(bào)道正常妊娠期母體與非妊娠期比較，左室質(zhì)量增加，左室舒張末內(nèi)徑及收縮末期內(nèi)徑增加，左室后壁及室間隔增厚[2，4]。Yosefy等應(yīng)用實(shí)時(shí)三維心臟超聲技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)妊娠晚期母體左房容積亦明顯增大[5]。

3 左心收縮功能評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)左心收縮功能的常用指標(biāo)是左室射血分?jǐn)?shù)和短軸縮短率，目前關(guān)于正常妊娠期母體左室射血分?jǐn)?shù)和短軸縮短率的變化情況存在爭(zhēng)議[3，6]。與傳統(tǒng)的左室收縮功能指標(biāo)相比較，Tei指數(shù)是一項(xiàng)不受前后負(fù)荷影響的評(píng)價(jià)左室整體功能的指標(biāo)。Tei指數(shù)隨孕周增加而增加，但在不同孕期間、妊娠期與非妊娠期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。

左心室心肌纖維有環(huán)行、縱行和斜行之分，其中縱行纖維約占70%，在心臟收縮過程中有重要作用。Henein等[8]研究也認(rèn)為左心室長(zhǎng)軸縮短距離較短軸縮短率對(duì)缺血更敏感，因而對(duì)早期心肌疾病評(píng)價(jià)更有價(jià)值。文獻(xiàn)報(bào)道隨孕齡增加，妊娠期母體心臟長(zhǎng)軸縮短距離發(fā)生變化，晚孕期較非妊娠期或早孕期下降[4，7]。

組織追蹤技術(shù)是基于組織多普勒成像的一種新的超聲心動(dòng)圖技術(shù)，它能夠根據(jù)心肌組織運(yùn)動(dòng)速度的積分計(jì)算其收縮期位移，并以位移曲線表現(xiàn)出來。能夠更加準(zhǔn)確評(píng)價(jià)左室節(jié)段性收縮功能，較早發(fā)現(xiàn)心肌缺血的發(fā)生。目前該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于妊娠期正常母體心臟的研究較少，較多見于妊娠期心臟疾病的研究[9]。

4 左心舒張功能評(píng)價(jià)

越來越多的文獻(xiàn)指出，舒張功能異常是導(dǎo)致充血性心力衰竭的主要原因。左室舒張功能早期出現(xiàn)異常時(shí)，左室收縮功能往往是正?；蛘呓咏！Ｒ虼藢?duì)于正常妊娠期母體的左室舒張功能的研究不僅有助于評(píng)估患有心臟疾病的妊娠期母體的健康狀態(tài)，而且有助于預(yù)測(cè)和正確處理妊娠期并發(fā)癥。

左室舒張功能評(píng)價(jià)常用的方法和指標(biāo)主要有以下幾種。

4.1 二尖瓣口血流頻譜 Bamfo等[7]通過對(duì)63例正常孕婦不同孕周進(jìn)行心臟超聲檢查，發(fā)現(xiàn)妊娠期母體二尖瓣血流頻譜舒張晚期A峰流速明顯增加，舒張?jiān)缙贓峰流速無明顯變化，因此E/A明顯下降，表明妊娠期左室舒張功能下降。該研究中E/A比值變化情況與其他文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。但是關(guān)于E、A峰流速的變化，文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果并不一致[4,10]。

4.2 組織多普勒 與頻譜多普勒比較，組織多普勒成像是一種不受前負(fù)荷影響的評(píng)估舒張功能的方法，能夠更加準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)左室舒張功能[11]。通常測(cè)量四腔心切面二尖瓣環(huán)室間隔、左心室側(cè)壁組織多普勒波形。其中，舒張?jiān)缙诓ㄐ蝒波與快速充盈期左室舒張有關(guān)，舒張晚期波形a波與左房收縮有關(guān)。Fok等[12]通過研究指出，晚孕期e值較孕早期明顯降低，a值隨著孕齡增大而明顯增大，因此e/a在妊娠期明顯下降。同時(shí)，二尖瓣口血流E峰值在妊娠期明顯下降，E/e這一舒張功能指標(biāo)也出現(xiàn)顯著性下降。但該結(jié)果與Estensen等[13]研究結(jié)果不一致。

4.3 二維超聲斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)（speckle tracking imaging，STI） STI通過逐幀追蹤灰階圖像中小于人射超聲波長(zhǎng)的細(xì)小結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的散射斑點(diǎn)信息，實(shí)時(shí)跟蹤同一位置的心肌回聲運(yùn)動(dòng)軌跡，可間接評(píng)估心臟的泵血功能。劉晶等[14]通過比較健康婦女妊娠前后心臟扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)妊娠期舒張期解旋率下降，解旋時(shí)間延長(zhǎng)，妊娠期母體心肌舒張功能受到損害。

5 小結(jié)

妊娠期正常母體心臟結(jié)構(gòu)及功能因其血流動(dòng)力學(xué)的影響而發(fā)生改變，對(duì)于其心臟功能的研究有助于了解母體和胎兒內(nèi)環(huán)境之間的相互影響。超聲心動(dòng)圖因其無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、便捷等優(yōu)勢(shì)，能夠在妊娠的任一時(shí)期進(jìn)行心臟功能的監(jiān)測(cè)，因此可作為評(píng)價(jià)妊娠期母體心臟功能、預(yù)防妊娠期心臟病的首選方法。但目前關(guān)于這方面的文獻(xiàn)較少且結(jié)論不一，需要大樣本的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料及制定統(tǒng)一的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)。

[1]Poppas A,Shroff S G,Korcarz C E,et al.Serial assessment of the cardiovascular system in normal pregnancy[J].Role of arterial Curr Cardiol Rep,2010,12:250-256.

[2]Melchiorre K,Sharma R,Thilaganathan B.Cardiac structure and function in normal pregnancy[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2012, 24(6):413-421.

[3]Tsiaras S,Poppas A.Cardiac disease in pregnancy:value of echocardiography[J].Curr Cardiol Rep,2010,12(3):250-256.

[4]Kametas N A,McAuliffe F,Hancock J,et al.Maternal left ventricular mass and diastolic function during pregnancy[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2001,18(5):460-466.

[5]Yosefy C,Shenhav S,Feldman V,et al.Left atrial function during pregnancy:a three-dimensional echocardiographic study[J].E-chocardiography,2012,29(9):1096-1101.

[6]Pandey A K,Banerjee A K,Das A,et al.Evaluation of maternal myocardial performance during normal pregnancy and post partum[J].Indian Heart J,2010,62(1):64-67.

[7]Bamfo J E,Kametas N A,Nicolaides K H,et al.Reference ranges for tissue Doppler measures of maternal systolic and diastolic left ventricularfunction[J].UltrasoundObstetGynecol,2007,29(4):414-420.

[8]Henein M Y,Rosano G M,Underwood R,et al.Relations between resting ventricular long axis function,the electrocardiogram,and myocardial perfusion imaging in syndrome X[J].Br Heart J,1994,71 (6):541-547.

[9]李江濤,李玲玲.應(yīng)用組織追蹤法評(píng)價(jià)妊娠高血壓先兆子癇孕婦左心室收縮功能的研究[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床,2011,15(3),226-229.

[10]Moran A M,Colan S D,Mauer M B,et al.Adaptive Mechanisms of Left Ventricular Diastolic Function to the Physiologic Load of Pregnancy[J].Clin Cardiol,2002,25(3):124-131.

[11]Melchiorre K,Sutherland G R,Baltabaeva A,et al.Maternal Cardiac Dysfunction and Remodeling in Women With Preeclampsia at Term[J].Hypertension,2011,57(1):85-93.

[12]Fok W Y,Chan L Y,Wong J T,et al.Left ventricular diastolic function during normal pregnancy:assessment by spectral tissue Doppler imaging[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2006,28(6): 789-793.

[13]Estensen M E,Beitnes J O,Grindheim G,et al.Altered maternal left ventricular contractility and function during normal pregnancy[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2013,41(6):659-666.

[14]劉晶,孟濤,宋光等。二維超聲斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)評(píng)價(jià)妊娠前后婦女左室旋轉(zhuǎn)和扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(10):902-905.

2011-12-31）

（本文編輯：田云鵬）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院超聲影像科