陳俊 舒蘇鳳

●護(hù)理園地

玻璃體切除術(shù)治療球內(nèi)異物并發(fā)感染性眼內(nèi)炎護(hù)理體會(huì)

陳俊 舒蘇鳳

球內(nèi)異物并發(fā)感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生率為2.9%～13.3%[1]，一旦發(fā)生，若不及時(shí)采取有效措施，常導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降，甚至眼球喪失等嚴(yán)重后果。由于血眼屏障的存在，全身或眼周使用的抗生素在玻璃體腔內(nèi)很難及時(shí)達(dá)到有效濃度，無(wú)法殺滅病原菌，炎癥常難以控制[2]。玻璃體切除手術(shù)可迅速清除球內(nèi)異物、眼內(nèi)病原微生物、毒性產(chǎn)物及其賴以生存的玻璃體，是目前治療感染性眼內(nèi)炎的最有效治療方法[3]。近年來(lái)，我院采用玻璃體切除術(shù)治療球內(nèi)異物并發(fā)感染性眼內(nèi)炎患者18例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2009-06—2011-03我院收治的球內(nèi)異物并發(fā)感染性眼內(nèi)炎患者18例（18眼），男15例，女3例，年齡12～56歲，平均39.4歲。外傷至發(fā)生眼內(nèi)炎時(shí)間為2～9d，平均3.8d。12例于傷后24h內(nèi)在外院行眼球修補(bǔ)術(shù)，其余6例傷后未及時(shí)治療，均因出現(xiàn)眼內(nèi)炎癥狀后來(lái)我院就診。

1.2 治療方法 確診后立即給予敏感抗生素治療。所有患者均行玻璃體切除、球內(nèi)異物取出術(shù)。成人采用局麻，兒童采用全麻。2例因原異物落點(diǎn)處視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離聯(lián)合行鞏膜外環(huán)扎、眼內(nèi)光凝、硅油填充術(shù)。術(shù)后繼續(xù)給予廣譜抗生素治療，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥物。

1.3 結(jié)果 所有患者治療后炎癥均得到控制，其中17眼視力有不同程度提高，1眼視力無(wú)改善。術(shù)后5眼發(fā)生高眼壓，經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)正常；3眼（術(shù)后4d～1個(gè)月）發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，其中2眼經(jīng)鞏膜外冷凝、外加壓后使視網(wǎng)膜復(fù)位，1眼再次行玻璃體切除、眼內(nèi)硅油填充術(shù)使視網(wǎng)膜復(fù)位。

2 討論

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 入院評(píng)估 感染性眼內(nèi)炎是一種非常嚴(yán)重的眼科急癥，一旦發(fā)生，炎癥迅速波及眼內(nèi)組織，并擴(kuò)散至眼球周?chē)?，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、全身不適、高熱及昏迷等癥狀，如不及時(shí)處理，有引起顱內(nèi)感染及敗血癥的危險(xiǎn)[4]，故應(yīng)認(rèn)真評(píng)估患者情況，給予針對(duì)性處理。在觀察患者視力、角膜、前房情況的同時(shí)，還應(yīng)監(jiān)測(cè)患者生命體征及神志變化，注意有無(wú)感染波及全身的情況。此外還應(yīng)了解患者有無(wú)全身性疾病。本組1例患者有糖尿病病史，注射胰島素血糖控制穩(wěn)定，由于外傷后應(yīng)激反應(yīng)，血糖迅速上升，空腹血糖為18.4mmol/L，經(jīng)及時(shí)調(diào)整降糖藥物后空腹血糖控制在6.8mmol/L，順利渡過(guò)圍手術(shù)期。

2.1.2 心理護(hù)理 眼內(nèi)炎發(fā)生后炎癥反應(yīng)劇烈，在短期內(nèi)即對(duì)眼組織造成嚴(yán)重傷害，病情進(jìn)展迅猛，迅速出現(xiàn)失明、劇烈眼痛、頭痛等癥狀。患者及家屬擔(dān)心視覺(jué)障礙對(duì)今后工作生活產(chǎn)生影響，心理壓力較大。其中12例曾行眼球修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后效果不好，現(xiàn)再次面臨手術(shù)，患者擔(dān)心手術(shù)失敗和并發(fā)癥，心理負(fù)擔(dān)沉重，存在恐懼、焦慮心理，1例患者甚至擔(dān)心再次手術(shù)失敗和治療費(fèi)用而拒絕手術(shù)治療。此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)注意評(píng)估患者的心理狀況，及時(shí)心理疏導(dǎo)。對(duì)于拒絕手術(shù)者，向其說(shuō)明拒絕手術(shù)治療可能產(chǎn)生的后果，解釋玻璃體切除術(shù)治療該疾病的有效性，強(qiáng)調(diào)手術(shù)越早效果越好，使患者理解手術(shù)的重要性，及早接受手術(shù)治療。邀請(qǐng)同類手術(shù)成功的患者介紹主動(dòng)配合的經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)，緩解患者的緊張情緒，以良好的心態(tài)配合手術(shù)。介紹本科醫(yī)療條件及主刀醫(yī)師的技術(shù)水平，解釋密切配合治療、護(hù)理的重要性，使患者對(duì)病情、治療有所了解，增強(qiáng)其信心，解除焦慮、壓抑的不良心理。本組18例術(shù)前均存在不同程度的焦慮、恐懼心理，經(jīng)針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，情緒漸穩(wěn)定，能積極配合治療。

2.1.3 感染防范 感染性眼內(nèi)炎不僅可以導(dǎo)致患眼失明及眼球萎縮，控制不良還可以擴(kuò)散到全身，甚至波及周?chē)藛T，故加強(qiáng)感染的防控、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度至關(guān)重要。密切觀察患者生命體征、眼部癥狀體征及血常規(guī)的動(dòng)態(tài)變化，注意結(jié)膜囊分泌物的量、色、性狀改變；配合醫(yī)生留取分泌物，行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，選擇敏感的抗生素治療；遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用抗生素，觀察用藥效果及不良反應(yīng)；取患側(cè)臥位，以免分泌物流入健側(cè)眼導(dǎo)致健側(cè)眼的感染；住單人病房，床頭掛隔離牌以示提醒；嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離要求，操作前后手消毒，藥物、器械及檢查儀器專用，接觸過(guò)患者的器械先初步消毒再送供應(yīng)室滅菌，醫(yī)療垃圾按感染性垃圾處理；地面、桌面及病床每日2次用1/100施康溶液擦拭；加強(qiáng)宣教，提高患者自身防范意識(shí)。經(jīng)采取以上措施，本組病例均無(wú)交叉感染情況發(fā)生。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 感染性眼內(nèi)炎的預(yù)后與眼內(nèi)炎的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，而眼內(nèi)炎的嚴(yán)重程度主要與病原微生物的毒性及持續(xù)損害時(shí)間相關(guān)。對(duì)于感染性眼內(nèi)炎患者，及早治療可挽救其視力，如發(fā)病24h內(nèi)未得到有效治療，一般預(yù)后較差[3]。故患者入院后須及早術(shù)前準(zhǔn)備和抗感染治療，盡早施行手術(shù)。入院后即給予足量抗生素全身應(yīng)用，局部抗生素眼藥水滴眼（1次/h），廣譜抗生素眼周注射，阿托品強(qiáng)力散瞳。按醫(yī)囑做好各種標(biāo)本的采集并及時(shí)送檢，以便盡快確認(rèn)病原體，及時(shí)進(jìn)行有效治療。全麻患者術(shù)前禁食禁飲6h，防止術(shù)中發(fā)生嘔吐。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位與飲食 全麻患者去枕平臥位6h，頭偏向一側(cè)，6h后根據(jù)手術(shù)方式采取臥位，局麻患者直接根據(jù)手術(shù)方式采取臥位。單純玻璃體切除者取15°～20°的低半臥位，避免平臥位，因?yàn)槠脚P位時(shí)黃斑部處于最低位，滲液容易沉積在黃斑前引起黃斑水腫、黃斑前膜而影響黃斑功能。硅油填充者在保證患者面向下頭位的基礎(chǔ)上，可根據(jù)患者意愿交替取俯臥位、坐位及立位。向患者說(shuō)明治療體位的重要性，指導(dǎo)其正確取體位的方法，在強(qiáng)調(diào)正確頭位、體位的同時(shí)注意眼球保護(hù)，防止眼球外傷。注意患者的遵醫(yī)行為，尤其在夜間入睡以后，及時(shí)糾正不正確的體位。本組17例遵醫(yī)行為良好，1例患者合并上呼吸道感染，有鼻塞、流涕癥狀，取面向下頭位后不適感加重，不能耐受治療體位，導(dǎo)致高眼壓發(fā)生。遵醫(yī)囑給予抗感冒藥物減輕癥狀，呋麻滴鼻劑滴鼻以減輕鼻腔黏膜充血，囑患者盡量取坐位，并予頭部支架支撐前額及下額以利患者呼吸，患者舒適度增加，治療依從性好轉(zhuǎn)。全麻患者術(shù)后禁食、禁飲6h，無(wú)惡心、嘔吐改食清淡易消化無(wú)刺激性食物。由于患者術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，腸蠕動(dòng)減慢，易導(dǎo)致便秘發(fā)生。便秘后用力排便時(shí)腹壓增高，可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離及高眼壓等并發(fā)癥。故應(yīng)多食用富含粗纖維的食物，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。

2.2.2 病情觀察和護(hù)理 術(shù)后每天用裂隙燈觀察角膜、前房的情況，如病情好轉(zhuǎn)，角膜由水腫變?yōu)橥该?，房水漸清。如患者術(shù)眼疼痛加劇、角膜水腫加重、房水混濁明顯并有前房積膿，提示炎癥加重應(yīng)及時(shí)處理。由于眼部脹痛及術(shù)中牽拉眼肌，患者術(shù)后多有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，向患者解釋此癥狀產(chǎn)生的原因，囑其深呼吸以緩解其不適。如癥狀嚴(yán)重，給予止吐藥物，以防劇烈嘔吐造成眼內(nèi)出血。本組8例患者有惡心、嘔吐癥狀，6例經(jīng)飲食調(diào)整、放松療法后緩解，2例經(jīng)藥物治療后控制。觀察患者有無(wú)眼痛、頭痛等情況，注意疼痛程度及伴隨癥狀，分析其產(chǎn)生原因并給予針對(duì)性處理。因局麻藥物維持時(shí)間短，本組患者返回病房均感術(shù)眼疼痛，13例疼痛評(píng)分在3分以下，經(jīng)解釋安慰并遵醫(yī)囑抗炎抗感染治療，1～2d后疼痛緩解。5例疼痛評(píng)分在4分以上且疼痛為一側(cè)眼部、頭部脹痛，伴有惡心、嘔吐，指測(cè)眼壓偏高，考慮為高眼壓引起，及時(shí)予以降眼壓藥物治療后得到控制。如疼痛超過(guò)3d，且有持續(xù)加重傾向，可能與炎癥未能控制有關(guān)，應(yīng)密切觀察報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

2.2.3 并發(fā)癥觀察與護(hù)理

2.2.3.1 視網(wǎng)膜脫離 視網(wǎng)膜脫離是眼內(nèi)異物合并感染性眼內(nèi)炎最常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]。玻璃體切除后，視網(wǎng)膜失去支持，一旦發(fā)生脫離就會(huì)迅速進(jìn)展。故應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理視網(wǎng)膜脫離，避免形成漏斗狀脫離。注意監(jiān)測(cè)患者的視力、視野情況，如發(fā)現(xiàn)有眼前固定黑影、視野缺損等情況，應(yīng)立即與主管醫(yī)師聯(lián)系，及時(shí)檢查眼底明確視網(wǎng)膜情況。玻璃體切割術(shù)后指導(dǎo)患者臥床休息，避免頭部劇烈活動(dòng)及碰撞術(shù)眼。避免因咳嗽、用力排便引起的眼壓驟然升高。遇有咳嗽時(shí)可用舌尖頂住硬腭以減輕對(duì)眼球的振動(dòng)。硅油填充者做好體位指導(dǎo)，保證視網(wǎng)膜裂孔處于最高位，以利視網(wǎng)膜復(fù)位，防止并發(fā)癥發(fā)生。如發(fā)生視網(wǎng)膜脫離需要再次手術(shù)治療，則應(yīng)做好相應(yīng)治療護(hù)理。本組3例發(fā)生視網(wǎng)膜脫離再次手術(shù)后使視網(wǎng)膜復(fù)位。

2.2.3.2 高眼壓護(hù)理 高眼壓發(fā)生與下列因素有關(guān)：（1）炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的大分子蛋白和炎癥細(xì)胞堵塞小梁網(wǎng)，使小梁網(wǎng)濾過(guò)功能降低；（2）術(shù)后俯臥位、散瞳，類似于青光眼激發(fā)試驗(yàn)，引起前房變淺、房角關(guān)閉，導(dǎo)致閉角型青光眼[5]；（3）患者體位不配合，導(dǎo)致硅油滴進(jìn)入前房，阻塞前房角影響房水外流。高眼壓導(dǎo)致視神經(jīng)不可逆的損害，嚴(yán)重的高眼壓可引起視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞和視乳頭缺血，導(dǎo)致視功能?chē)?yán)重受損甚至視力喪失，故應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。如患者有術(shù)眼脹痛、頭部脹痛、惡心、嘔吐，應(yīng)及時(shí)測(cè)量眼壓。有高眼壓時(shí)注意分析產(chǎn)生原因并給予針對(duì)性處理。炎性反應(yīng)嚴(yán)重者及時(shí)采取糖皮質(zhì)激素抗炎、降眼壓藥物局部及全身治療，注意觀察藥物不良反應(yīng)。如長(zhǎng)時(shí)間俯臥位引起者適當(dāng)減少俯臥位時(shí)間，清醒時(shí)在取面向下頭位的基礎(chǔ)上盡量取坐位或立位，睡眠時(shí)則取側(cè)臥位。對(duì)于體位不配合者，向患者詳細(xì)說(shuō)明治療體位的重要性，不遵守臥位可引起的后果，做好取體位的指導(dǎo)及監(jiān)督，以提高患者的遵醫(yī)行為。本組5例出現(xiàn)高眼壓，均在術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間在3d以內(nèi)。其中3例為炎癥反應(yīng)引起，1例由于體位不配合導(dǎo)致，另外1例是由于長(zhǎng)時(shí)間俯臥位引起，經(jīng)相應(yīng)的處理后眼壓得到控制。

3 小結(jié)

球內(nèi)異物并發(fā)感染性眼內(nèi)炎的診治關(guān)鍵在于早期就診，盡早施行手術(shù)。重視術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)體位與飲食管理，做好病情觀察與并發(fā)癥防范是護(hù)理的關(guān)鍵。

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2012-07-11）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

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