張玉柱 夏洪兵 余秀國 鄭國慶 梁金榮

ERBD+ENBD治療老年急性重癥膽管炎療效分析

張玉柱 夏洪兵 余秀國 鄭國慶 梁金榮

急性重癥膽管炎患者病情兇險，而老年患者機(jī)體耐受力差，如膽道引流不及時或無效，病死率較高。其救治原則首先是微創(chuàng)下的膽道通暢引流，目前首選是十二指腸鏡（ERCP）下的膽管引流，主要操作包括：內(nèi)鏡下膽管外引流術(shù)（又稱鼻膽管引流術(shù)，ENBD），內(nèi)鏡下膽管內(nèi)引流術(shù)（又稱膽道塑料支架引流術(shù)，ERBD），內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（包括針形刀，EST）和取石。近年來，寧波市第九醫(yī)院采用ERBD+ENBD成功救治老年急性重癥膽管炎患者58例，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2007-07—2012-03收治的老年急性重癥膽管炎患者58例，男26例，女32例，年齡63～86歲，平均76.5歲。入院時主要表現(xiàn)為上腹痛、黃疸、發(fā)熱和/或畏寒、休克、神志不清，血常規(guī)、CRP、肝功能等生化指標(biāo)顯示膽紅素、各肝酶均有不同程序增高，尤其是AKP和r-GGT升高明顯，部分患者C19-9顯著增高。B超、CT或磁共振胰膽管造影等影像學(xué)檢查顯示：肝內(nèi)、外膽管均有不同程度擴(kuò)張，肝內(nèi)外膽管內(nèi)有較多且較大的結(jié)石（結(jié)石數(shù)量＞2或（和）最大結(jié)石直徑＞20mm），結(jié)石直徑達(dá)8～32mm（平均12.5mm）。其中39例患者伴有糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺病等基礎(chǔ)疾病。

1.2 治療方法 患者入院后作好急癥ERCP前的各項準(zhǔn)備。ERCP器械：Olympus電子十二指腸鏡JV260，KD-211Q-0725乳頭切開刀，KD-11Q-1/A預(yù)切刀，Boston親水導(dǎo)絲，莘昌7.0Fr鼻膽管和8.5～10.0Fr塑料支架，支架推進(jìn)器系統(tǒng)。術(shù)前10min患者肌肉注射地西泮針10mg，派替啶針50mg，654-2針10mg，生長抑素0.75mg，術(shù)前應(yīng)用抗生素，呼吸抑制的患者不注射派替啶針。ERCP時常規(guī)行心電監(jiān)測和吸氧，并開通靜脈輸液通道。插入十二指腸鏡到達(dá)十二指腸降部，找到并擺正十二指腸乳頭后，用弓形乳頭切開刀和親水性導(dǎo)絲選擇性膽管插管，如十二指腸乳頭結(jié)石嵌頓，則用針形刀剖開，造影顯示肝內(nèi)外膽管結(jié)石存在，若患者病情危重，則不行膽管造影。根據(jù)患者具體情況，特別是伴有門脈高壓或嚴(yán)重凝血功能障礙者，因不宜行EST和取石，遂快速于膽管內(nèi)置入2根親水導(dǎo)絲，其中1根放置于左或右肝管內(nèi)，另1根置于肝門部即可，先置入8.5～10.0Fr膽管塑料支架，近端位于肝門部，遠(yuǎn)端位于十二指腸內(nèi)，再置入7.0Fr鼻膽管，其近端位于左或右肝管內(nèi)。術(shù)后常規(guī)膽汁培養(yǎng)和藥敏試驗，監(jiān)測患者的血淀粉酶，并給予抗感染、抑酶等治療，及時復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)。

1.3 結(jié)果 所有患者均較順利完成手術(shù)，術(shù)后均無胰腺炎、出血等并發(fā)癥發(fā)生?；颊咭鞒晒笊w征（如血壓、脈搏、尿量等）迅速改善，所有患者均在引流1～5d內(nèi)腹痛、發(fā)熱等癥狀消失，各肝酶和膽紅素值均顯著下降，C19-9顯著增高患者引流后也較快下降至正常。鼻膽管引流量80～450ml/d。均在引流后3～10d拔除鼻膽管，而膽管內(nèi)塑料支架繼續(xù)留置，其中45例患者在7～35d后再次行ERCP，并行EST和取石；5例患者在4～6周后行膽道探查、膽管切開和取石術(shù)；另8例患者由于高齡和全身情況等原因未行確定性治療（手術(shù)或ERCP取石），帶膽管支架在門診隨訪，其中3例在2～6個月后出現(xiàn)膽管支架堵塞表現(xiàn)（黃疸或膽管炎），予以內(nèi)鏡下更換膽道塑料支架。

2 討論

急性重癥膽管炎又稱為急性梗阻化膿性膽管炎，其病因是膽管的梗阻導(dǎo)致膽管內(nèi)高壓，繼而引發(fā)膽血反流、膿毒血癥，可導(dǎo)致嚴(yán)重的肝腎功能損害、凝血功能障礙、胃腸功能損傷、免疫功能低下、休克等全身性損害，故只有解決膽道的梗阻問題，通暢引流，機(jī)體的主要致病因素如血中內(nèi)毒素才能恢復(fù)正常，進(jìn)而阻斷內(nèi)毒素血癥所觸發(fā)的過度炎性反應(yīng)，因此治療上解除膽管梗阻和通暢引流是至關(guān)重要的。

ERCP作為近二三十年來肝膽外科疾病微創(chuàng)治療的重要技術(shù)，目前已成為治療急性重癥膽管炎的首選，相對于膽道急癥手術(shù)來說，其風(fēng)險較小，尤其是對于高齡、一般情況較差、生命體征不穩(wěn)定的重癥膽管炎患者，其引流效果顯著，并可為下一步的確定治療（如膽管取石等）作好充分的準(zhǔn)備。ERCP治療重癥膽管炎的主要操作包括EST（包括針形刀）和取石、ENBD、ERBD。最常用的是ENBD，其引流效果直接，可外接負(fù)壓吸引，還可視膽管引流液的質(zhì)與量、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果行膽道的局部沖洗，即使鼻膽管被膽泥等絮狀物堵塞，還可沖洗，從而保持膽道引流的通暢，而且還可行膽道造影，對急癥ERCP時不適合造影或造影不清者，可待患者一般情況好轉(zhuǎn)后行鼻膽管造影以明確膽管內(nèi)情況，但長期留置易造成膽汁和水、電解質(zhì)的丟失，影響患者的消化和吸收功能，部分患者對鼻腔內(nèi)置管較抗拒，也不能耐受鼻膽管刺激鼻咽部引起的不適感。ERBD能引流膽汁進(jìn)入腸道，無膽汁丟失、水和電解質(zhì)平衡失調(diào)、消化功能下降、脂溶性物質(zhì)吸收障礙之慮，且患者無明顯的不適感，心理壓力較輕，另外膽道塑料支架通暢引流時間較長，一般為3～9個月，但對于急性重癥膽管炎患者，膽道塑料支架有時易被膽泥、膿苔和絮狀物堵塞，由于重癥膽管炎患者膽汁常較混沌，伴有較多的膿性絮狀物和膽泥，若單行ERBD，有可能造成引流不暢，從而影響治療效果。采用ERBD聯(lián)合ENBD技術(shù)，既有膽道內(nèi)引流，又有外引流，做到了膽道引流的雙保險，從而達(dá)到了膽管通暢引流的目的，還可在患者病情穩(wěn)定后適時拔除鼻膽管，而膽道塑料支架留置以繼續(xù)引流膽汁。對于老年重癥膽管炎患者，ERBD聯(lián)合ENBD較之單用有以下優(yōu)勢：（1）ENBD管理比ERBD復(fù)雜，且易移位扭曲，尤其是老年人常會在睡眠中自行拔除鼻膽管，加入ERBD后，若發(fā)生鼻膽管移位，無需重復(fù)行ENBD。（2）有ERBD的留置，可相對有較長時間的膽道充分引流，可供醫(yī)患雙方對下一步的治療方案有充分的思考和確定。

文獻(xiàn)報道，對膽管內(nèi)有大量結(jié)石而又不適宜內(nèi)鏡下取石或手術(shù)治療的高齡患者，采用膽管內(nèi)放置多條塑料支架，隨訪3～18個月，發(fā)現(xiàn)60%左右的患者其膽結(jié)石可縮小，甚至消失。ERBD聯(lián)合ENBD技術(shù)也有類似作用，膽管內(nèi)的2根引流管由于腸蠕動和呼吸運動，可起到“攪拌棒”的作用，有可能將膽管內(nèi)的部分結(jié)石磨碎、磨小，從而為下一步的內(nèi)鏡膽管取石創(chuàng)造條件。本組患者鼻膽管放置時間一般不超過10d，多數(shù)在1周左右拔除，若患者有明顯膽管留置不適感，或擔(dān)心水、電解質(zhì)丟失，可以適當(dāng)提早拔除鼻膽管，而膽管內(nèi)的塑料支架可繼續(xù)起到引流膽汁的作用，待患者一般情況改善后再行確定性的治療（如十二指腸鏡下取石或膽道探查手術(shù)治療），若患者由于高齡和全身情況等原因確實不適合或不想行確定性治療，可以讓患者較長期留置膽道支架。本文中3例膽道塑料支架已放置6個月以上，其膽管炎未再發(fā)作，并定期在門診隨訪，如出現(xiàn)膽管支架堵塞表現(xiàn)（黃疸或膽管炎），則在內(nèi)鏡下更換支架。另外，在放置鼻膽管時，一般選用前端為直的鼻膽管，而不用前端為豬尾巴形的鼻膽管，因為在拔除鼻膽管時，豬尾巴形的鼻膽管易將膽管支架帶出或改變膽道支架的位置。因此筆者認(rèn)為，ERBD聯(lián)用ENBD技術(shù)主要適用于膽管內(nèi)結(jié)石多又大的老齡急性重癥膽管炎患者，不失為一種安全、有效且較穩(wěn)妥的治療措施。

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2012-05-07）

（本文編輯：歐陽卿）

315020 寧波市第九醫(yī)院普外科（張玉柱、夏洪兵、余秀國、鄭國慶）；舟山市人民醫(yī)院（梁金榮）