王云卿 杭州市余杭區(qū)第五人民醫(yī)院 杭州 311100

余建明 杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院

硬膜外麻醉后的腰背疼痛是一種比較特殊的術(shù)后疼痛，其發(fā)生率通?？筛哌_(dá)44%[1]，約3%～11.5%的硬膜外麻醉后腰背痛將長(zhǎng)期不能緩解，給患者造成重大的身心創(chuàng)傷并嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。現(xiàn)將近年硬膜外麻醉后腰背疼痛的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

硬膜外麻醉后的腰背疼痛病機(jī)未明，現(xiàn)認(rèn)為主要與以下有關(guān)：穿刺損傷：穿刺時(shí)穿刺針經(jīng)過(guò)皮膚、皮下組織、肌肉和韌帶，引起局部無(wú)菌性炎癥和反射性肌肉痙攣[2-3]，從而產(chǎn)生術(shù)后腰痛，另一方面，局部炎癥引起效應(yīng)感受器敏感度增加，痛閾降低，導(dǎo)致疼痛增強(qiáng)[4]。劉健等[5]對(duì)穿刺后離體韌帶組織進(jìn)行鏡檢，發(fā)現(xiàn)部分細(xì)胞核溶解，組織有膠原化趨向，組織呈退行性改變，穿刺部位細(xì)胞核腫脹；杜少芬等[6]研究表明，使用粗鈍的勺狀穿刺針于韌帶纖維方向垂直刺入時(shí)，必然造成纖維橫斷切割、撕裂損傷和纖維斷裂，損傷后的韌帶局部可發(fā)生無(wú)菌性炎癥，組織細(xì)胞的傷害性刺激激活了神經(jīng)末梢致痛物質(zhì)的釋放，導(dǎo)致疼痛程度加大和疼痛持續(xù)時(shí)間增加；硬膜外導(dǎo)管置入時(shí)對(duì)神經(jīng)根及血管等組織的損傷，致使創(chuàng)傷部位K+、H+、5-羥色胺等致痛物質(zhì)的釋放[7]。

2 臨床研究

2.1 聯(lián)合地塞米松 程秋菊等[8]觀察硬膜外腔注射地塞米松對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉腰背痛的預(yù)防效果，結(jié)果顯示硬膜外腔注射地塞米松有效預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后腰背痛。李金鳳等[9]研究布比卡因復(fù)合地塞米松和維生素B12 用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果鎮(zhèn)痛有效率為80%。說(shuō)明該方法用于術(shù)后鎮(zhèn)痛有效，還可以預(yù)防因硬膜外穿刺引起的腰背痛。陳鵬等[10]通過(guò)觀察術(shù)后硬膜外腔注藥預(yù)防腰背痛效果觀察顯示，硬膜外麻醉后于硬膜外腔聯(lián)合注入地塞米松、維生素B12、復(fù)方丹參明顯減少腰背痛的發(fā)生率，同時(shí)疼痛的程度也明顯減輕。張永勤[11]探討不同配比局部麻醉藥對(duì)于硬膜外麻醉后腰痛影響，結(jié)果顯示局部麻醉藥中加入小劑量地塞米松注射液能有效地降低硬膜外麻醉后腰背痛發(fā)生率。李和等[12]研究亦表明術(shù)畢時(shí)于硬膜外腔推注地塞米松1mL，腰痛發(fā)生率也明顯降低。

2.2 聯(lián)合替扎尼定 吳淑君[13]觀察氫化可的松聯(lián)合替扎尼定治療硬膜外麻醉后腰背痛的療效及安全性，結(jié)果表明應(yīng)用氫化可的松聯(lián)合替扎尼定，能有效緩解硬膜外麻醉后腰背痛的發(fā)生。王汝鐸等[14]研究亦表明替扎尼定聯(lián)合消痹止痛膏能有效預(yù)防治療硬膜外麻醉后腰背痛。

2.3 改變穿刺方法 朱健聰?shù)萚15]觀察穿刺針斜面與脊柱平行穿刺法減少椎管麻后腰背痛的效果，結(jié)果顯示穿刺針斜面與脊柱平行穿刺法可明顯減少椎管麻醉后腰背疼痛的發(fā)生。劉鐵成等[16]探討兩種硬膜外穿刺技術(shù)對(duì)術(shù)后腰痛的影響，結(jié)果表明旁入路組腰痛發(fā)生率明顯低于正中入路組，考慮為：旁入路組采用棘突間隙旁開2cm，而不是傳統(tǒng)的旁開1.5cm 的穿刺方法，不但完全避開了棘上韌帶的損傷，也避開了對(duì)棘間韌帶的損傷，通過(guò)肌肉、肌筋膜、黃韌帶進(jìn)入硬膜外腔。

2.4 體外沖擊療法 李成宏等[17]利用體外沖擊波治療硬膜外麻醉后腰背痛60 例，治療4 周后，治療組VAS 評(píng)分較前明顯降低，推測(cè)體外沖擊波治療硬膜外麻醉后腰背痛可能的機(jī)制是，當(dāng)沖擊波作用于病變部位時(shí)，能量在肌肉、韌帶、骨膜等不同密度組織之間轉(zhuǎn)變，以及傳遞過(guò)程中產(chǎn)生能量梯度和不同的機(jī)械應(yīng)力，分離病變部位軟組織粘連，改善局部微循環(huán)，減輕無(wú)菌性炎性反應(yīng)，同時(shí)通過(guò)對(duì)局部痛覺(jué)神經(jīng)感受器過(guò)度刺激，降低神經(jīng)敏感性，減少和抑制疼痛信息的傳遞，最終達(dá)到緩解和解除疼痛的目的。

3 展 望

綜上所述，硬膜外麻醉后腰背痛的研究較少，研究缺乏規(guī)范化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，缺乏有效的組織研究，尤其是缺乏大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲對(duì)照的臨床研究，使各資料之間缺乏可比性，影響療效的可信度。同時(shí)硬膜外麻醉后腰背痛西藥治療存在副作用大的特點(diǎn)，但文獻(xiàn)報(bào)道中少見中醫(yī)藥研究，未發(fā)揮中醫(yī)藥增效減毒的優(yōu)勢(shì)。開展規(guī)范的大樣本臨床研究，尋找切實(shí)有效治療硬膜外麻醉后腰背痛的方法；深化基礎(chǔ)研究，為篩選有效地中藥復(fù)方或中藥有效成分運(yùn)用于臨床提供依據(jù)等是今后的研究重點(diǎn)。

［1］陸希，廖琴.外用復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠緩解硬膜外麻醉后腰背痛的臨床觀察［J］.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（3）：191.

［2］Edward Morgan GJr，Mikhail MS，Murray MJ，et al.Clinical anesthesiology.3rdedn［M］.NewYork：McGraw-HillMedical Publishing Division，2002，3：275-275.

［3］栗付民，劉衛(wèi)校，趙秀云.康寧克通-A 用于硬膜外麻醉后腰痛［J］.河南外科學(xué)雜志，2003，9（3）：31-32.

［4］劉振海，楊扉，藏夢(mèng)曉.氟比洛芬酷超前鎮(zhèn)痛在子宮全切術(shù)后的臨床應(yīng)用觀察［J］.中華實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，21：1642-1644.

［5］劉健，劉培法，謝勁勇，等.硬膜外穿刺針對(duì)組織損傷與術(shù)后腰痛的關(guān)系［J］.前衛(wèi)醫(yī)藥雜志，2000，17（1）：43-44.

［6］杜少芬，李義賢，李喜榮，等.防治硬膜外麻醉后腰痛的臨床觀察［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2004，12（6）：554-555.

［7］黃維軍.硬膜外麻醉后腰背痛的防治［J］.右江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，23（3）：383.

［8］程秋菊，張永福，王瓊，等.地塞米松對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后腰背痛及神經(jīng)并發(fā)癥影響［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2011，11（24）：4902-4903.

［9］李金風(fēng)，張樂(lè)，李致良.布比卡因復(fù)合地塞米松和維生素B12 用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛100 例療效觀察［J］.山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，19（3）：22-23.

［10］陳鵬，劉文東，張毅，等.術(shù)后硬膜外腔注藥預(yù)防腰背痛效果觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（35）：4421-4423.

［11］張永勤.不同配比局部麻醉藥對(duì)于硬膜外麻醉后腰痛影響的分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（11）：2280-2281.

［12］李和，鄒筱萌，胡中坤，等.氯諾昔康復(fù)合地塞米松對(duì)防治硬膜外麻醉后腰背痛的臨床觀察［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（7）：1128-1129.

［13］吳淑君.氫化可的松聯(lián)合替扎尼定對(duì)硬膜外麻醉后腰背痛的療效分析［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2012，18（2）：235-236.

［14］王汝鐸，吳淑君.替扎尼定聯(lián)合消痹止痛膏防治硬膜外麻醉后腰背痛療效觀察［J］.河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2012，14（3）：382-383.

［15］朱健聰，王德好.穿刺針斜面與脊柱平行法減少椎管麻醉后腰背痛的臨床觀察［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（19）：31-32.

［16］劉鐵成，王麗萍，周升柱，等.兩種硬膜外穿刺技術(shù)對(duì)術(shù)后腰痛的影響［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2010，14（5）：757-758.

［17］李成宏，沈澤.體外沖擊波治療硬膜外麻醉后腰背痛60例［J］.武警醫(yī)學(xué)，2012，23（3）：255-256.