朱興中 孫軍 秦基云 吳龍體 姚華 陶廷富

慢性鼻竇炎、鼻息肉經(jīng)手術(shù)治療后，部分患者因病變復(fù)發(fā)需要進行修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。由于既往鼻腔、鼻竇手術(shù)導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)異?；虿糠纸Y(jié)構(gòu)缺失［1］，以及術(shù)腔瘢痕、術(shù)中易出血等因素，因此會影響再次手術(shù)的安全性和治療效果?；仡櫛驹?008年1月～2011年12月行修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎、鼻息肉患者124例，在手術(shù)安全與療效方面，取得滿意結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 資料 本組病例124例(208側(cè))，其中男性75例、女性49例;年齡19～85歲，平均51.4歲;病程3～51年，平均25.8年。手術(shù)史:1次手術(shù)55例、2次手術(shù)28例、3次手術(shù)29例、4次及以上手術(shù)12例。曾發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥眶紙板損傷6例，其中3例出現(xiàn)眶周淤青;首次手術(shù)出血量＞400 mL 6例，輸血1例;伴原發(fā)性高血壓47例、糖尿病17例、哮喘11例、顱腦外傷致顱底骨折合并腦脊液鼻漏1例。

1.2 方法 詳細詢問既往手術(shù)過程，必要時查看以往手術(shù)記錄。術(shù)前均行鼻-鼻竇高分辨率CT掃描，明確鼻腔、鼻竇的病變殘余標志。術(shù)前鼻用糖皮質(zhì)激素治療1～2周，基礎(chǔ)疾病行內(nèi)科治療［2］。124例患者采用全身麻醉控制性降壓技術(shù)，鼻腔黏膜先用腎上腺素收縮。鼻內(nèi)鏡下檢查鼻腔，尋找殘余的解剖標志。對伴鼻息肉患者，首先用動力切割系統(tǒng)切除術(shù)腔病變軟組織，盡量不要切除或突破骨性組織，使篩竇復(fù)合體輪廓化，尋找鼻-鼻竇相對固定的解剖標志［3］:前弓、下鼻甲、上頜竇口、中鼻甲殘根、蝶竇口和后鼻孔弓等多點定位，確定手術(shù)安全范圍;再逐步開放鼻竇口，徹底切除病變組織。

2 結(jié)果

124例患者中，出現(xiàn)眶紙板損傷6例、腦脊液鼻漏1例，1例出血約400 mL。術(shù)后隨訪6個月以上，所有病例無鼻腔粘連及其他嚴重影響患者安全的并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)是指針對復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴或不伴鼻息肉患者，再次或多次進行的手術(shù)。由于以往手術(shù)導(dǎo)致的鼻腔解剖結(jié)構(gòu)缺失或變異，導(dǎo)致術(shù)中定位困難，易產(chǎn)生并發(fā)癥，影響手術(shù)安全。

采用全身麻醉控制性降壓技術(shù)減少術(shù)中出血十分必要。由于鼻腔既往手術(shù)造成鼻腔部分毛細血管對鹽酸腎上腺素的反應(yīng)性降低，影響止血效果，術(shù)中出血常較多。同時術(shù)者止血技巧也十分關(guān)鍵。本科采用夾持止血和電凝止血相結(jié)合的方法，避免撕扯黏膜，應(yīng)用動力切割系統(tǒng)銳性切除病變組織，使出血明顯減少。本組124例患者采用此種麻醉方法，僅1例出血400 mL左右，其余失血100～300 mL，無輸血病例。

前弓由淚骨后緣和中鼻甲前上附著緣相融合組成，是鼻內(nèi)鏡修正性手術(shù)的首要標志，通過此結(jié)構(gòu)可辨認中鼻甲殘根，確定篩竇復(fù)合體的范圍。術(shù)中先用腎上腺素棉片收縮鼻腔黏膜，動力切割系統(tǒng)盡量不要切除或突破骨性組織，使篩竇復(fù)合體輪廓化，確定鼻-鼻竇相對固定的解剖標志后逐個開放鼻竇，清除病灶，保留可逆的病變黏膜等措施都很重要。對于篩竇增生骨質(zhì)與紙樣板或顱底相連，若咬除困難，可用動力系統(tǒng)磨鉆磨除，以免咬除增生骨質(zhì)時損傷紙樣板或顱底引起眶內(nèi)或顱內(nèi)并發(fā)癥。本組有3例因強行咬除篩竇增生骨質(zhì)導(dǎo)致紙樣板損傷。

上頜竇口在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中定位是最有意義的標志之一［4］。上頜竇口的位置一般是恒定不變的，它對于確定鼻腔外側(cè)壁有重要的參考價值。研讀術(shù)前鼻竇CT照片可辨清以往手術(shù)或病變對眶紙板影響，了解眶紙板的完整性及殘余篩竇的位置。在切除眶紙板內(nèi)側(cè)篩房時，直至見開放的篩房外側(cè)壁在同一平面上或顯露黃色的骨壁時，才說明此處篩竇已切盡，以免殘留篩竇氣房，減少眶紙板的損傷而引發(fā)眶內(nèi)并發(fā)癥;也減少病變再發(fā)的可能性。本組手術(shù)病例中有3例出現(xiàn)眶內(nèi)淤青，主要是以往手術(shù)已造成眶紙板損傷，鼻腔息肉組織突入眶內(nèi)，清除病變組織后，鼻腔填塞致少量血液進入眶內(nèi)形成。取出鼻腔填塞物后，癥狀消失，未繼發(fā)感染。

蝶竇和篩竇的頂壁是延續(xù)一致的。蝶竇口可依據(jù)后鼻孔弓找到，有時上鼻甲殘留對定位蝶竇口有很大幫助，在上鼻甲內(nèi)側(cè)偏下一般即可見蝶竇口，開放蝶竇口，可準確辨認蝶竇頂壁。蝶竇口可提示鼻竇的最深部位，位置恒定，也是修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)中最有定位意義的標志之一。本組1例病例在清除蝶竇病變2周后出現(xiàn)腦脊液鼻漏，追查病史患者多年前有顱底骨折，蝶竇內(nèi)形成腦膜膨出，蝶竇病變清除后失去支撐;同時患者術(shù)后便秘加重，導(dǎo)致腦膜膨出破裂。再次手術(shù)后痊愈。

在修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，后鼻孔弓的辨認對蝶竇前壁的定位，尤其在蝶篩隱窩病變廣泛，難以找到蝶竇自然口時特別有用。處理好蝶腭動脈分支，可局部電凝或向下咬除蝶竇前面的黏膜。經(jīng)近鼻中隔，弓上1cm處用直鉗咬開，進入蝶竇，注意蝶竇內(nèi)下部分是進入的安全部位。開放范圍必須包括蝶竇自然竇口，避免黏液的再循環(huán)。下鼻甲的形態(tài)及其根部，對手術(shù)避免損傷鼻淚管起到重要的定位作用。

總之，修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎、鼻息肉時，應(yīng)用鼻腔、鼻竇其他相對固定的解剖標志多點定位來確定手術(shù)安全范圍，可以減少由于術(shù)腔瘢痕粘連，鼻腔鼻竇骨質(zhì)增生，重要解剖標志的缺失、移位，造成手術(shù)安全范圍的誤判，降低手術(shù)操作的難度和手術(shù)風(fēng)險，確保手術(shù)安全。

［1］梁鶯，王利一，楊弋，等.鼻腔結(jié)構(gòu)異常的修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13(5):325-327.

［2］朱黎偉，張漢青，胡炯炯，等.復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉的修正性手術(shù)及綜合治療探討［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23(11):488-490.

［3］May M，Schaitkin B，Kay SL.Revision endoscopic sinus surgery:six friendly surgical landmarks［J］.laryngoscope，1994，104(6):766-767.

［4］李清明.對修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)安全性的認識［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2004，10(2):125-128.