來紅

持續(xù)封閉負壓引流結(jié)合游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)四肢大面積軟組織缺損護理體會

來紅

創(chuàng)傷導(dǎo)致的肢體大面積軟組織缺損臨床治療較為棘手，處理不當(dāng)可嚴重影響肢體功能甚至截肢。常規(guī)創(chuàng)面換藥,不僅工作量大、療程長，而且臨床效果差。持續(xù)封閉負壓引流是一種創(chuàng)面修復(fù)的新方法[1]，VSD敷料具有良好的組織相容性、低細胞毒性和低致敏性，并完全封閉創(chuàng)面,隔絕空氣中細菌進入,減少交叉感染[2]。VSD治療軟組織缺損可改善創(chuàng)面的微循環(huán)，有利于壞死組織清除和刺激肉芽組織生長[3]，為二期皮瓣修復(fù)創(chuàng)造良好組織生長條件。游離股前外側(cè)皮瓣具有血管解剖恒定、血管蒂長、管徑粗、吻合血管成功率高、血供豐富，供區(qū)隱蔽，血管危象發(fā)生率低，皮瓣外觀良好，皮瓣切取面積大且不影響供區(qū)肢體功能等優(yōu)點[4-5]，而被臨床廣泛應(yīng)用。2009年4月至2012年1月，本科應(yīng)用持續(xù)封閉負壓引流結(jié)合游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)四肢大面積軟組織缺損36例，取得滿意療效，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例患者，男22例，女14例；年齡7～45歲，中位年齡29歲。受傷至手術(shù)時間：32例在8h時內(nèi)，4例在8～16h；皮膚軟組織缺損面積為9cm× 16cm～15cm×38cm；部位：上肢11例，下肢15例；受傷原因:車禍傷19例,壓砸傷10例，其他7例；伴肌腱、血管、神經(jīng)外露15例，伴骨折并骨外露13例，其中伴有感染14例，創(chuàng)面滲出物培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌7例、大腸埃希菌5例、綠膿球菌2例。

1.2 方法 麻醉下徹底清除壞死組織和異物,骨折患者選用內(nèi)固定或外固定支架固定，在清創(chuàng)止血的基礎(chǔ)上,根據(jù)創(chuàng)面大小選擇合適規(guī)格VSD敷料并修剪或拼接,間斷縫合固定，將引流管用多頭連接管匯合成1到2個出口，貼膜后連接負壓吸引裝置，檢查不漏氣后，維持負壓在0.017～0.06MPa，24h持續(xù)吸引7～10d后，拆除VSD后視創(chuàng)面肉芽生長情況，切取游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后絕對臥床，患肢抬高位石膏制動，烤燈照射及常規(guī)抗感染、抗痙攣、抗凝治療。

1.3 結(jié)果 36例患者中，創(chuàng)面經(jīng)1次及1次以上VSD引流后,肉芽組織生長良好,皮瓣修復(fù)后皮瓣全部成活；術(shù)后隨訪6～24個月，平均11.5個月；無并發(fā)感染,皮瓣質(zhì)地柔軟，色澤、彈性好，外形良好，供區(qū)無功能障礙，肢體功能恢復(fù)滿意。

2 護理

2.1 病情觀察 術(shù)后加強心、腦、腎等重要臟器監(jiān)護，密切觀察生命體征的變化。留置導(dǎo)尿患者注意觀察尿的顏色、比重及尿量變化,有無血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。由于皮瓣修復(fù)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗感染、抗痙攣、抗凝治療，應(yīng)密切觀察藥物不良反應(yīng)，尤其是肝素鈉應(yīng)用后易引起出血，故應(yīng)密切觀察全身情況及創(chuàng)口邊緣滲血。

2.2 VSD管理 保證引流通暢及持續(xù)性是VSD管理的關(guān)鍵。每隔1h時查看引流裝置是否通暢、管道是否扭曲或壓折；一般維持負壓在0.045MPa較理想[6-7]。負壓太小不能有效吸引,過大可致出血,并可導(dǎo)致吸引管變扁、管腔變小，妨礙分泌物的排出；護理人員應(yīng)嚴格執(zhí)行床頭交接班，囑咐患者及陪護不可隨意調(diào)節(jié)負壓并指導(dǎo)其進行正確翻身以免牽拉、壓迫、折疊引流管。如果VSD敷料隆起,提示引流管堵塞或負壓源異常，引流管堵塞多采用含慶大霉素的無菌等滲鹽水沖洗管道，并嚴格執(zhí)行無菌操作原則；若生物貼膜和皮膚間出現(xiàn)漏氣,可用酒精消毒周圍皮膚,晾干后補貼生物貼膜于原貼膜周圍2～3cm處；如開放負壓后引流管內(nèi)有持續(xù)快速的液氣泡竄出則提示引流瓶密封不嚴，及時予相應(yīng)處理，為使創(chuàng)面的滲出液及時清除，防止感染的擴散和毒素的吸收，引流瓶的位置應(yīng)低于創(chuàng)面，并且每天應(yīng)及時更換引流瓶并倒出引流液，更換時雙鉗夾閉引流管，從而防止引流物倒吸入創(chuàng)面。

2.3 引流液觀察 VSD引流過程中，發(fā)現(xiàn)引流瓶內(nèi)短期內(nèi)有大量鮮紅色液體引出，并＞300ml/h，則說明創(chuàng)面有活動性出血，應(yīng)立即關(guān)閉負壓，并通知醫(yī)生。一般術(shù)后前3d引流液較多，但若引流量＞500ml/d，應(yīng)適當(dāng)調(diào)低負壓值，以VSD敷料不隆起為度。本組患者術(shù)后未出現(xiàn)上述異常情況。

2.4 皮瓣移植術(shù)后觀察及護理 游離皮瓣移植術(shù)后1～3d易發(fā)生血管危象，術(shù)后要密切觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹程度和毛細血管反應(yīng),預(yù)防血管危象發(fā)生。一般術(shù)后3d每0.5h觀察1次，如皮瓣情況良好，3d后改為每2h觀察1次，并進行詳細記錄。在自然光下，觀察游離皮瓣的皮膚顏色，皮瓣正常時顏色紅潤且多略腫脹。若發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色由紅潤變蒼白,皮溫下降，腫脹不明顯，張力低，毛細血管反應(yīng)變慢或消失，提示動脈危象，及時報告醫(yī)生并采用相應(yīng)處理措施；如皮瓣顏色變暗紅、紫紅或暗紫，皮溫正?；蚱?，皮瓣張力增高，腫脹明顯加重則提示靜脈危象。對靜脈回流不暢引起的腫脹，應(yīng)抬高患肢促使靜脈回流；若因受壓所致，可及時松解敷料，并檢查局部有無水皰、血腫、感染等，并將情況及時反饋于醫(yī)生。本組3例患者因體位不當(dāng)及敷料壓迫并發(fā)靜脈危象，經(jīng)處理后皮瓣血供恢復(fù)正常。

2.5 心理護理 患者由于突然面對嚴重創(chuàng)傷，加之術(shù)后疼痛刺激，易出現(xiàn)恐懼、焦慮心理。應(yīng)對患者進行心理疏導(dǎo)，積極與患者交流，講解術(shù)后積極配合的重要性，消除患者的不良情緒，增強康復(fù)信心。

2.6 營養(yǎng)支持 術(shù)后由于創(chuàng)面液體大量滲出，易導(dǎo)致蛋白質(zhì)大量丟失，因此應(yīng)指導(dǎo)患者合理進食富含高熱量、高蛋白質(zhì)及維生素的食物。必要時可通過靜脈補充白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，并注意維持水電解質(zhì)平衡。本組有3例患者通過靜脈補充白蛋白改善癥狀。

2.7 并發(fā)癥的預(yù)防和護理 因患者臥床時間長,應(yīng)做好皮膚護理，保持皮膚清潔干燥，定時翻身，并定期使用紅花酒精液進行局部按摩，預(yù)防壓瘡的發(fā)生；鼓勵并指導(dǎo)患者進行深呼吸以及有效咳嗽，定時對患者進行翻身拍背，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者未出現(xiàn)褥瘡及肺部并發(fā)癥。

2.8 功能鍛煉指導(dǎo) 術(shù)后根據(jù)傷口愈合情況，一般于術(shù)后7d開始指導(dǎo)患者行未固定關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉，早晚各1次數(shù)，每次5～10min，以后逐漸增加鍛煉的頻率和強度，促進肢體肌力及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

3 小結(jié)

采用VSD結(jié)合游離股前外側(cè)皮瓣移植分階段修復(fù)肢體大面積軟組織缺損，省時高效，并發(fā)癥少，是臨床治療肢體大面積軟組織缺損的有效方法。治療過程中，合理科學(xué)正確的全程護理至關(guān)重要，是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一，必須加強病情觀察，做好VSD管理，加強皮瓣的觀察與護理，重視心理護理，飲食護理，并發(fā)癥的預(yù)防，加強功能鍛煉指導(dǎo)，以提高治療效果。

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2012-06-12）

（本文編輯：田云鵬）

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