雷國榮 杜峰 許堅 吳衛(wèi)春

“一孔法”胸腔鏡輔助微創(chuàng)開胸術(shù)的臨床應(yīng)用

雷國榮 杜峰 許堅 吳衛(wèi)春

傳統(tǒng)的胸腔鏡手術(shù)一般選擇三孔進行胸腔內(nèi)操作，愈合胸壁留有多處手術(shù)瘢痕，相對影響美觀。我院采用“一孔法”胸腔鏡輔助微創(chuàng)開胸術(shù)，通過減少胸部開孔的數(shù)量，達到手術(shù)治療的目的，同時減少胸壁手術(shù)瘢痕以達到更好的美容效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2006-01—2011-12我院施行“一孔法”胸腔鏡輔助微創(chuàng)開胸術(shù)患者31例，其中男28例，女3例，年齡18～61（34±12）歲。31例患者中自發(fā)性氣胸23例，膿胸2例（均為自發(fā)性，均考慮感染性），肺周圍型腫塊4例，炎性假瘤2例（錯構(gòu)瘤1例，腺癌1例）。自發(fā)性氣胸中青年17例，老年（有慢性支氣管炎、肺氣腫病史）6例。初發(fā)者15例，復(fù)發(fā)者10例。

1.2 方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，雙腔氣管內(nèi)插管或單腔氣管內(nèi)插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，左上壁外展于頭架上，手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。先取患側(cè)第6至第8肋間腋中線處作一長約1.5cm的切口，置入套管針。伸入胸腔鏡探頭，探查胸腔有無粘連、積液及胸內(nèi)其他病變情況。在接近病灶的胸壁行輔助小切口約3.5cm，直達胸腔，用小號撐開器撐開，切口可擴大至5cm，充分暴露胸腔。利用胸腔鏡結(jié)合卵圓鉗，探查肺大皰所在部位及范圍、大小，如有粘連，先用電凝松解粘連。一般于胸大肌外緣靠近腋下第3肋間輔助小切口處理肺大皰。進胸后，用2把卵圓鉗鉗夾固定病灶后，置入切割閉合器EC 60（強生上海醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)，釘倉為ECR60，小的病灶亦可使用ECR45），鉗夾穩(wěn)妥后擊發(fā)，切除病肺組織，胸腔噴涂滑石粉（主要針對老年自發(fā)性氣胸患者，不建議青少年患者采用），術(shù)畢腔鏡撤除后觀察孔放置引流管。針對膿胸患者，采取進胸后打開膿腔，分離粘連吸凈膿液，利用胸腔鏡探查膿腔，剝離肺表面纖維素及膿苔，用稀釋的PVP沖洗膿腔后放置胸腔引流管。予切割閉合器EC60楔形切除肺周圍型腫塊，標(biāo)本術(shù)中送冷凍切片檢查，術(shù)中確診肺腺癌1例，中轉(zhuǎn)行腋下微創(chuàng)切口肺葉切除術(shù)。

2 結(jié)果

31例患者的手術(shù)時間為40～90（52±17）min，術(shù)中出血量為20～150（56±14）ml，術(shù)中、術(shù)后均未輸血。術(shù)后引流管留置時間2～15（3.6±1.0）d，住院時間4～21（7.6±3.0）d。術(shù)后發(fā)生拔管后胸腔積液4例，2例中等量以上積液經(jīng)胸穿抽液治愈；左下肺部分不張伴輕度感染1例，右肺不張1例，經(jīng)叩背、霧化吸入輔助咳嗽排痰、纖支鏡下吸痰等積極處理后治愈。31例患者均痊愈出院。隨訪6～30（8.5±4.4）個月，預(yù)后均良好，氣胸患者未見復(fù)發(fā)。

3 討論

采用“一孔法”胸腔鏡輔助微創(chuàng)開胸術(shù)治療的患者中，以自發(fā)性氣胸為主，占全部病例的80%。自發(fā)性氣胸肺大皰切除術(shù)是“一孔法”微創(chuàng)開胸的最適宜的術(shù)式。術(shù)中仔細、全面探查病灶是關(guān)鍵的一環(huán)。肺周圍型結(jié)節(jié)影像學(xué)診斷困難，肺單發(fā)球形病變的手術(shù)前、后診斷不符合率為34.7%[1]。支氣管鏡檢查和CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢還存在一定比例的假陰性率和并發(fā)癥[2]。電視胸腔鏡手術(shù)能夠準(zhǔn)確活檢病變，創(chuàng)傷不大，容易被患者和臨床醫(yī)師所接受，所以肺周圍型結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)亦是“一孔法”適宜的術(shù)式。同時“一孔法”胸腔鏡輔助開胸治療包裹性胸腔積液、包裹性膿胸、結(jié)核性膿胸效果亦理想。尚有文獻報道單孔胸腔鏡或輔助小切口治療手汗癥、胸部開放傷[3-4]?！耙豢追ā毙厍荤R輔助開胸適用的病種較廣泛，為微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展提供了思路。

“一孔法”強調(diào)胸壁只開一孔作為腔鏡觀察孔及引流管留置孔，同時輔助微創(chuàng)切口完成手術(shù)，該研究優(yōu)勢及適用病種方面大于單孔胸腔鏡。單孔胸腔鏡目前國內(nèi)外多數(shù)文獻報道只限于開展“手汗癥”T2切斷治療[5-6]及滑石粉全胸腔噴涂制造遠期粘連治療老年自發(fā)性氣胸或惡性胸腔積液[7-8]。同時“一孔法”胸腔鏡輔助微創(chuàng)開胸術(shù)又區(qū)別于一般的胸腔鏡輔助小切口手術(shù)，一般的胸腔鏡輔助小切口采用1～2操作孔，且切口較大，微創(chuàng)上更有優(yōu)勢。

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2012-08-31）

（本文編輯：楊麗）

311100 杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院胸外科