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        上尿路梗阻并發(fā)尿膿毒血癥的護理

        2013-01-22 05:17:56劉水英徐文仙陳云仙
        浙江醫(yī)學 2013年23期
        關鍵詞:寒顫毒血癥腎盂

        劉水英 徐文仙 陳云仙

        ●護理園地

        上尿路梗阻并發(fā)尿膿毒血癥的護理

        劉水英 徐文仙 陳云仙

        尿路感染在臨床上較常見,當上尿路梗阻并發(fā)感染往往比較嚴重,可形成腎盂積膿,持續(xù)時間久后會破壞腎組織,致使腎功能受損,嚴重時腎實質破壞,患腎功能喪失,需行膿腎切除[1]。同時由于腎盂內壓力增高,常引起細菌反流入血,導致膿毒血癥而危及生命。當尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應征象(發(fā)熱或體溫降低,血白細胞升高或降低,心動過速,呼吸急促)即可診斷為尿膿毒血癥[2]。上尿路梗阻并發(fā)尿膿毒血癥一旦確診,在有效抗感染的基礎上應及時去除梗阻原因,引流腎積膿。2008-01—2012-04我科收治了186例上尿路梗阻繼發(fā)尿路感染患者,其中36例出現(xiàn)尿膿毒血癥,采取微創(chuàng)技術進行早期外科干預,取得較好的療效,現(xiàn)將護理經驗報道如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 本組36例患者,男16例,女20例,年齡22~79歲,平均42歲。雙側上尿路梗阻1例,其余均為單側梗阻并發(fā)上尿路感染。彩色超聲檢查提示:輕度腎積水4例,中度腎積水19例,重度腎積水7例,6例直接報告腎積膿。泌尿系CT檢查提示:5例患者僅有不同程度腎盂擴張積液、腎周模糊,31例可見腎內多發(fā)結石或輸尿管結石。有高血壓病史5例,糖尿病史5例?;紓妊椿蚋雇?4例,伴畏寒、發(fā)熱,體溫38.5~41.0℃,

        11例患者有明顯尿頻、尿急、尿痛。3例患者入院時已出現(xiàn)感染性休克癥狀。所有患側腎叩痛明顯,肌緊張。1例尿常規(guī)正常,35例尿常規(guī)鏡下白細胞+~++++。

        1.2 治療方法 膀胱鏡下逆行置輸尿管支架管12例,輸尿管鏡碎石成功并留置輸尿管支架管4例,輸尿管鏡下鈥激光將結石部分擊碎后留置輸尿管支架管3例,經皮腎穿刺成功16例,經皮腎穿刺造瘺未成功改腹腔鏡下輸尿管上段切開取石1例。

        1.3 結果 本組無患者死亡。梗阻解除后,未出現(xiàn)畏寒、寒顫情況,體溫逐漸正常,全身情況好轉后,行體外碎石2例,Ⅱ期鈥激光碎石7例,3例腎盂輸尿管交界處狹窄合并腎重度積水造瘺后因引流尿液<100ml/d行腹腔鏡下腎切除。經皮腎鏡鈥激光碎石16例。3例行腹腔鏡腎盂切開取石加腎盂成形術。術前腎功能異常,術后隨訪3~6個月,腎功能均恢復正常。

        2 護理

        2.1 早期液體復蘇及護理 優(yōu)質的護理配合規(guī)范化的早期體液復蘇治療、液體復蘇藥物的應用及臨床護理監(jiān)測,可以提高危重膿毒血癥患者的生存率[3]。臨床一旦診斷灌注不足,護士快速有效地建立2條以上靜脈通路,必要時配合醫(yī)師進行深靜脈穿刺,保證液體輸入通道的暢通,合理補液。補液的種類一般包括晶體液及膠體液,晶、膠體液比為2∶1,補液同時注意觀察患者精神狀態(tài),監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、皮膚溫度及色澤,觀察記錄每小時尿量。根據以上指標,調整輸液速度、量、輸液種類。若積極地液體復蘇治療仍不能維持血流動力學穩(wěn)定,應適當應用血管活性藥物提升血壓,維持有效的組織灌注量,常用的是多巴胺。在最初的6h內液體復蘇應達到以下目標:(1)中心靜脈壓(CVP)8~12mmHg;(2)平均動脈壓(MAP)≥65mmHg;(3)尿量≥0.5ml/(kg·h);(4)中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)≥65%[4]??咕幬锸侵委焽乐啬蚵犯腥净颊咦钪匾乃幬?,早期合理使用抗菌藥物,在藥敏試驗結果未出來前,抗菌藥物的經驗性治療需采用廣譜抗菌藥物,隨后根據細菌培養(yǎng)結果進行調整。注意觀察有無菌群失調。做好口腔護理。

        2.2 心理護理 上尿路梗阻并發(fā)尿膿毒血癥患者起病急,病情重,反復畏寒、寒顫,發(fā)熱,腰部疼痛不適,患者易出現(xiàn)痛苦、煩躁、焦慮不安或精神萎靡,家屬驚慌失措又加重患者緊張恐懼心理,護士應用誠懇的態(tài)度,親切的語言及嫻熟的技術,取得患者信任,使其有一種安全感,同時做好家屬的思想工作,鼓勵家屬陪伴,增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

        2.3 畏寒、寒顫的觀察及護理 患者主訴畏寒,出現(xiàn)發(fā)冷、四肢輕微顫動等寒顫早期征兆,及時處理,避免加重寒顫對機體的危害[5]。寒顫時及時增加蓋被,調節(jié)室溫,允許家屬在旁陪護,增加安全感。使用床欄防止墜床,及時抽取血培養(yǎng)標本送檢。發(fā)熱時,減少蓋被,保持病房通風,避免對流風,每2h測體溫1次,并記錄。高熱時用30%乙醇擦拭大動脈及四肢或溫水擦浴,按醫(yī)囑用藥物退熱,出汗多時及時更換衣褲及床單,注意脈搏、肢端循環(huán)變化,防止虛脫,并短期內(1~2 d)按醫(yī)囑使用地塞米松5~10 mg靜脈注射1次/d,對退熱及控制休克有積極作用。

        2.4 患側腰部疼痛的觀察及護理 腎絞痛常并發(fā)惡心、嘔吐、腹脹、排尿不適等多種癥狀,或因多次疼痛導致患者身體虛弱、神情淡漠等,應及時給予處置。采取舒適臥位,腎絞痛發(fā)作時一般需給予解痙止痛藥物,如杜冷丁、嗎啡、苯巴比妥、阿托品、山莨菪堿、黃體酮、萘哌地爾等,護理上應注意給藥后機體反應,觀察癥狀是否緩解。嚴密觀察有無麥氏點壓痛、反跳痛及莫菲氏征的表現(xiàn),以此與急性闌尾炎、膽絞痛及其他急腹癥相鑒別。本組有腰部脹痛24例,其中3例有腎絞痛癥狀。36例患者均有患側腎區(qū)叩痛。

        2.5 感染性休克的預防及護理 急性上尿路梗阻并發(fā)感染性休克的病理機制是在感染的基礎上,由于急性梗阻使腎盂內壓力增高,通過各種回流途徑使毒素或細菌進入血液循環(huán),出現(xiàn)嚴重的全身中毒癥狀或休克,同時形成膿性腎炎破壞腎功能[6]。膿尿發(fā)生率高于血尿,一般認為患側上尿路不完全梗阻時尿常規(guī)檢查可見較多白細胞或膿細胞,尿細菌培養(yǎng)可呈陽性,但完全梗阻時尿常規(guī)可正常,因此,尿中無膿細胞多表示患腎功能差或完全梗阻。本組患者均在梗阻解除前留取尿培養(yǎng),陽性5例,微創(chuàng)手術時留取尿培養(yǎng),陽性20例。全面細致的觀察并分析有助于早期發(fā)現(xiàn)并預防休克。發(fā)熱、腰痛、低血壓及尿路刺激癥狀均較常見,護理中應注意觀察,患者如出現(xiàn)下列癥狀,要警惕感染性休克的發(fā)生:(1)體溫驟升或驟降:突然出現(xiàn)高熱、寒顫或體溫達38.5~40℃,唇、指發(fā)紺者。(2)神志的改變:遲鈍、淡漠、煩躁不安、嗜睡、大小便失禁等。(3)皮膚的改變:濕冷、發(fā)紺和皮膚出現(xiàn)花斑。(4)血壓<80/50mmHg或原有高血壓者下降20%或下降20mmHg,脈壓<30mmHg,心率快,心律紊亂。(5)少尿:每小時尿量<30ml。(6)血乳酸升高:本組3例患者入院時表現(xiàn)為神志淡漠,血壓70~85/40~50mmhg,心率100~126次/min,少尿,四肢濕冷,呼吸促24~36次/min,立即給予休克臥位,建立兩條靜脈通路輸液,使用抗生素,留取血尿標本,心電監(jiān)護,吸氧等,使用0.9%氯化鈉溶液50ml加多巴胺160mg,微泵10ml/h靜脈推注,根據血壓調整速度,經過2~6h搶救,上述癥狀無明顯改善。做好急診術前準備,膀胱鏡下逆行置輸尿管支架管成功,1例患者術中發(fā)生心力衰竭,2例患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停,轉ICU治療3~7d后轉回本科繼續(xù)治療,康復出院。

        2.6 留置輸尿管支架管的護理 首先向患者及家屬說明放置輸尿管支架管目的及意義,以減輕患者的心理負擔。置管期間應觀察有無膀胱刺激癥狀、血尿、尿液反流、輸尿管支架管移位等情況。注意休息,避免增加腹壓的一切誘因,如劇烈運動、咳嗽、用力排便等,不做四肢同時伸展、扭腰、突然下蹲等動作,防止輸尿管支架管脫落或移位。鼓勵患者多飲水,及時排尿。睡眠時保持頭高腳低位防止尿液反流。

        2.7 腎造瘺管的護理 本組16例患者在B超定位下,經皮腎穿刺造瘺,選用F7雙腔中心靜脈導管作為引流導管。注意觀察有無穿刺后并發(fā)癥:出血、感染加重、血管損傷、腹膜及胸膜損傷等。妥善固定,保持引流通暢,避免受壓、扭曲、牽拉,定時擠壓,記錄引流液的量、色、性狀變化。注意觀察腰部有無腫脹、疼痛。因膿液較黏稠,易發(fā)生堵管。若發(fā)現(xiàn)引流液突然減少,患者腰部脹痛明顯,應立即報告醫(yī)師。有堵管者,應予低壓手工沖洗。本組有3例患者反復發(fā)生引流不暢,均予手工沖洗后通暢。定期更換引流袋,嚴格無菌操作。下地活動時避免引流袋高于腎造瘺口,防止發(fā)生逆行感染。

        3 討論

        上尿路結石梗阻合并感染在解除結石梗阻之前,感染一般不易控制,感染嚴重者甚至可并發(fā)菌血癥或尿膿毒血癥,病情危急且一般情況較差,不宜采用侵襲性較大的開放手術進行治療,碎石治療易使炎癥擴散而加重病情[7]。尿膿毒血癥進展迅速,因微生態(tài)失衡,菌群紊亂,可出現(xiàn)多種細菌感染,若不及時救治,甚至可出現(xiàn)二重感染,病死率極高,應引起醫(yī)護人員高度重視。早期診斷、快速治療、控制感染及適當?shù)耐饪品椒ń獬W枋侵委煹年P鍵因素。在護理中,我們應做好早期液體復蘇,合理正確使用抗菌藥物,及時發(fā)現(xiàn)及處理感染性休克,同時做好心理護理,消除患者緊張、恐懼心理。發(fā)熱期,注意觀察畏寒、寒顫情況,做好高熱的護理,防止虛脫的發(fā)生,同時加強病情觀察。根據微創(chuàng)處理的方法,做好相應的護理,如留置輸尿管支架管、腎造瘺管的護理??刂聘腥?,搶救生命,為進一步處理做好準備。

        4 參考文獻

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        2013-05-21)

        (本文編輯:嚴瑋雯)

        324000 衢州市人民醫(yī)院泌尿外科

        劉水英,E-mail:qzzjdgs@163.com

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