劉水英 徐文仙 陳云仙

●護理園地

上尿路梗阻并發(fā)尿膿毒血癥的護理

劉水英 徐文仙 陳云仙

尿路感染在臨床上較常見，當上尿路梗阻并發(fā)感染往往比較嚴重，可形成腎盂積膿，持續(xù)時間久后會破壞腎組織，致使腎功能受損，嚴重時腎實質破壞，患腎功能喪失，需行膿腎切除[1]。同時由于腎盂內壓力增高，常引起細菌反流入血，導致膿毒血癥而危及生命。當尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應征象（發(fā)熱或體溫降低，血白細胞升高或降低，心動過速，呼吸急促）即可診斷為尿膿毒血癥[2]。上尿路梗阻并發(fā)尿膿毒血癥一旦確診，在有效抗感染的基礎上應及時去除梗阻原因，引流腎積膿。2008-01—2012-04我科收治了186例上尿路梗阻繼發(fā)尿路感染患者，其中36例出現(xiàn)尿膿毒血癥，采取微創(chuàng)技術進行早期外科干預，取得較好的療效，現(xiàn)將護理經驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例患者，男16例，女20例，年齡22～79歲，平均42歲。雙側上尿路梗阻1例，其余均為單側梗阻并發(fā)上尿路感染。彩色超聲檢查提示：輕度腎積水4例，中度腎積水19例，重度腎積水7例，6例直接報告腎積膿。泌尿系CT檢查提示：5例患者僅有不同程度腎盂擴張積液、腎周模糊，31例可見腎內多發(fā)結石或輸尿管結石。有高血壓病史5例，糖尿病史5例?；紓妊椿蚋雇?4例，伴畏寒、發(fā)熱，體溫38.5～41.0℃，

11例患者有明顯尿頻、尿急、尿痛。3例患者入院時已出現(xiàn)感染性休克癥狀。所有患側腎叩痛明顯，肌緊張。1例尿常規(guī)正常，35例尿常規(guī)鏡下白細胞+～++++。

1.2 治療方法 膀胱鏡下逆行置輸尿管支架管12例，輸尿管鏡碎石成功并留置輸尿管支架管4例，輸尿管鏡下鈥激光將結石部分擊碎后留置輸尿管支架管3例，經皮腎穿刺成功16例，經皮腎穿刺造瘺未成功改腹腔鏡下輸尿管上段切開取石1例。

1.3 結果 本組無患者死亡。梗阻解除后，未出現(xiàn)畏寒、寒顫情況，體溫逐漸正常，全身情況好轉后，行體外碎石2例，Ⅱ期鈥激光碎石7例，3例腎盂輸尿管交界處狹窄合并腎重度積水造瘺后因引流尿液＜100ml/d行腹腔鏡下腎切除。經皮腎鏡鈥激光碎石16例。3例行腹腔鏡腎盂切開取石加腎盂成形術。術前腎功能異常，術后隨訪3～6個月，腎功能均恢復正常。

2 護理

2.1 早期液體復蘇及護理 優(yōu)質的護理配合規(guī)范化的早期體液復蘇治療、液體復蘇藥物的應用及臨床護理監(jiān)測，可以提高危重膿毒血癥患者的生存率[3]。臨床一旦診斷灌注不足，護士快速有效地建立2條以上靜脈通路，必要時配合醫(yī)師進行深靜脈穿刺，保證液體輸入通道的暢通，合理補液。補液的種類一般包括晶體液及膠體液，晶、膠體液比為2∶1，補液同時注意觀察患者精神狀態(tài)，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、皮膚溫度及色澤，觀察記錄每小時尿量。根據以上指標，調整輸液速度、量、輸液種類。若積極地液體復蘇治療仍不能維持血流動力學穩(wěn)定，應適當應用血管活性藥物提升血壓，維持有效的組織灌注量，常用的是多巴胺。在最初的6h內液體復蘇應達到以下目標:（1）中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；（2）平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；（3）尿量≥0.5ml/（kg·h）；（4）中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥65%[4]?？咕幬锸侵委焽乐啬蚵犯腥净颊咦钪匾乃幬?，早期合理使用抗菌藥物，在藥敏試驗結果未出來前，抗菌藥物的經驗性治療需采用廣譜抗菌藥物，隨后根據細菌培養(yǎng)結果進行調整。注意觀察有無菌群失調。做好口腔護理。

2.2 心理護理 上尿路梗阻并發(fā)尿膿毒血癥患者起病急，病情重，反復畏寒、寒顫，發(fā)熱，腰部疼痛不適，患者易出現(xiàn)痛苦、煩躁、焦慮不安或精神萎靡，家屬驚慌失措又加重患者緊張恐懼心理，護士應用誠懇的態(tài)度，親切的語言及嫻熟的技術，取得患者信任，使其有一種安全感，同時做好家屬的思想工作，鼓勵家屬陪伴，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3 畏寒、寒顫的觀察及護理 患者主訴畏寒，出現(xiàn)發(fā)冷、四肢輕微顫動等寒顫早期征兆，及時處理，避免加重寒顫對機體的危害[5]。寒顫時及時增加蓋被，調節(jié)室溫，允許家屬在旁陪護，增加安全感。使用床欄防止墜床，及時抽取血培養(yǎng)標本送檢。發(fā)熱時，減少蓋被，保持病房通風，避免對流風，每2h測體溫1次，并記錄。高熱時用30%乙醇擦拭大動脈及四肢或溫水擦浴，按醫(yī)囑用藥物退熱，出汗多時及時更換衣褲及床單，注意脈搏、肢端循環(huán)變化，防止虛脫，并短期內（1～2 d）按醫(yī)囑使用地塞米松5～10 mg靜脈注射1次/d，對退熱及控制休克有積極作用。

2.4 患側腰部疼痛的觀察及護理 腎絞痛常并發(fā)惡心、嘔吐、腹脹、排尿不適等多種癥狀，或因多次疼痛導致患者身體虛弱、神情淡漠等，應及時給予處置。采取舒適臥位，腎絞痛發(fā)作時一般需給予解痙止痛藥物，如杜冷丁、嗎啡、苯巴比妥、阿托品、山莨菪堿、黃體酮、萘哌地爾等，護理上應注意給藥后機體反應，觀察癥狀是否緩解。嚴密觀察有無麥氏點壓痛、反跳痛及莫菲氏征的表現(xiàn)，以此與急性闌尾炎、膽絞痛及其他急腹癥相鑒別。本組有腰部脹痛24例，其中3例有腎絞痛癥狀。36例患者均有患側腎區(qū)叩痛。

2.5 感染性休克的預防及護理 急性上尿路梗阻并發(fā)感染性休克的病理機制是在感染的基礎上，由于急性梗阻使腎盂內壓力增高，通過各種回流途徑使毒素或細菌進入血液循環(huán)，出現(xiàn)嚴重的全身中毒癥狀或休克，同時形成膿性腎炎破壞腎功能[6]。膿尿發(fā)生率高于血尿，一般認為患側上尿路不完全梗阻時尿常規(guī)檢查可見較多白細胞或膿細胞，尿細菌培養(yǎng)可呈陽性，但完全梗阻時尿常規(guī)可正常，因此，尿中無膿細胞多表示患腎功能差或完全梗阻。本組患者均在梗阻解除前留取尿培養(yǎng)，陽性5例，微創(chuàng)手術時留取尿培養(yǎng)，陽性20例。全面細致的觀察并分析有助于早期發(fā)現(xiàn)并預防休克。發(fā)熱、腰痛、低血壓及尿路刺激癥狀均較常見，護理中應注意觀察，患者如出現(xiàn)下列癥狀，要警惕感染性休克的發(fā)生:（1）體溫驟升或驟降：突然出現(xiàn)高熱、寒顫或體溫達38.5～40℃，唇、指發(fā)紺者。（2）神志的改變：遲鈍、淡漠、煩躁不安、嗜睡、大小便失禁等。（3）皮膚的改變：濕冷、發(fā)紺和皮膚出現(xiàn)花斑。（4）血壓＜80/50mmHg或原有高血壓者下降20%或下降20mmHg，脈壓＜30mmHg，心率快，心律紊亂。（5）少尿：每小時尿量＜30ml。（6）血乳酸升高：本組3例患者入院時表現(xiàn)為神志淡漠，血壓70～85/40～50mmhg，心率100～126次/min，少尿，四肢濕冷，呼吸促24～36次/min，立即給予休克臥位，建立兩條靜脈通路輸液，使用抗生素，留取血尿標本，心電監(jiān)護，吸氧等，使用0.9%氯化鈉溶液50ml加多巴胺160mg，微泵10ml/h靜脈推注，根據血壓調整速度，經過2～6h搶救，上述癥狀無明顯改善。做好急診術前準備，膀胱鏡下逆行置輸尿管支架管成功，1例患者術中發(fā)生心力衰竭，2例患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停，轉ICU治療3～7d后轉回本科繼續(xù)治療，康復出院。

2.6 留置輸尿管支架管的護理 首先向患者及家屬說明放置輸尿管支架管目的及意義，以減輕患者的心理負擔。置管期間應觀察有無膀胱刺激癥狀、血尿、尿液反流、輸尿管支架管移位等情況。注意休息，避免增加腹壓的一切誘因，如劇烈運動、咳嗽、用力排便等，不做四肢同時伸展、扭腰、突然下蹲等動作，防止輸尿管支架管脫落或移位。鼓勵患者多飲水，及時排尿。睡眠時保持頭高腳低位防止尿液反流。

2.7 腎造瘺管的護理 本組16例患者在B超定位下，經皮腎穿刺造瘺，選用F7雙腔中心靜脈導管作為引流導管。注意觀察有無穿刺后并發(fā)癥：出血、感染加重、血管損傷、腹膜及胸膜損傷等。妥善固定，保持引流通暢，避免受壓、扭曲、牽拉，定時擠壓，記錄引流液的量、色、性狀變化。注意觀察腰部有無腫脹、疼痛。因膿液較黏稠，易發(fā)生堵管。若發(fā)現(xiàn)引流液突然減少，患者腰部脹痛明顯，應立即報告醫(yī)師。有堵管者，應予低壓手工沖洗。本組有3例患者反復發(fā)生引流不暢，均予手工沖洗后通暢。定期更換引流袋，嚴格無菌操作。下地活動時避免引流袋高于腎造瘺口，防止發(fā)生逆行感染。

3 討論

上尿路結石梗阻合并感染在解除結石梗阻之前，感染一般不易控制，感染嚴重者甚至可并發(fā)菌血癥或尿膿毒血癥，病情危急且一般情況較差，不宜采用侵襲性較大的開放手術進行治療，碎石治療易使炎癥擴散而加重病情[7]。尿膿毒血癥進展迅速，因微生態(tài)失衡，菌群紊亂，可出現(xiàn)多種細菌感染，若不及時救治，甚至可出現(xiàn)二重感染，病死率極高，應引起醫(yī)護人員高度重視。早期診斷、快速治療、控制感染及適當?shù)耐饪品椒ń獬Ｗ枋侵委煹年P鍵因素。在護理中，我們應做好早期液體復蘇，合理正確使用抗菌藥物，及時發(fā)現(xiàn)及處理感染性休克，同時做好心理護理，消除患者緊張、恐懼心理。發(fā)熱期，注意觀察畏寒、寒顫情況，做好高熱的護理，防止虛脫的發(fā)生，同時加強病情觀察。根據微創(chuàng)處理的方法，做好相應的護理，如留置輸尿管支架管、腎造瘺管的護理?？刂聘腥?，搶救生命，為進一步處理做好準備。

4 參考文獻

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2013-05-21）

（本文編輯：嚴瑋雯）

324000 衢州市人民醫(yī)院泌尿外科

劉水英，E-mail:qzzjdgs@163.com