潘樹波 趙紅川 謝坤 耿小平

·綜述與講座·

PET/CT在胰腺癌診斷、分期及預后中的價值

潘樹波 趙紅川 謝坤 耿小平

時至今日，胰腺癌仍是預后最差的消化道惡性腫瘤之一，5年生存率約為6%[1]。由于胰腺癌發(fā)病早期臨床癥狀多不典型，患者就診時多為晚期而喪失手術機會。根治性切除術(R0切除)是唯一可能治愈胰腺癌的方式，但只有15%～20%患者可行手術治療，根治術后5年生存率僅為15%～27%[2-4]。

胰腺癌起病隱匿難以早期發(fā)現，術前診斷、分期、可切除性評價及預后判斷是長期困擾臨床工作的難點和重點，影像學檢查起到至關重要作用。目前，多種影像學檢查依然難以獲得準確地診斷、分期、可切除性評價及預后方面的一致信息[5]。PET/CT作為一種集合解剖成像和代謝成像于一體的影像學成像技術被越來越多地應用于胰腺癌術前評估中。2012 NCCN胰腺癌診療指南[6]將PET/CT作為常規(guī)影像學檢查(CT、MRI)的一個重要補充，對胰腺癌的診斷、分期及預后方面體現出一定的優(yōu)勢。但PET/CT應用于臨床的時間不長，對胰腺癌臨床應用價值尚未明確。

一、PET/CT在胰腺癌診斷中的價值

胰腺癌的臨床診斷中，多層螺旋CT(MDCT)是應用最為廣泛的影像學檢查工具，可獲得準確的解剖學結構、腫瘤分期及可切除性方面的信息，然而在判斷腫瘤性質方面的能力有限，部分患者即使結合腫瘤學指標，仍無法獲得準確的診斷。PET/CT通過細胞代謝活性的高低反映腫瘤的良、惡性，目前已經應用于胰腺占位性質診斷，并體現出一定優(yōu)勢。Van Kouwen等[7-8]回顧性分析了109例經病理確診或1年以上的臨床隨訪證實的胰腺腫瘤患者，比較MDCT和PET/CT在胰腺癌診斷方面的價值，發(fā)現PET/CT診斷的靈敏性和特異性分別為94%和90%，均優(yōu)于MDCT的82%和75%。

此外，融合PET和增強CT于一體的增強PET/CT在胰腺癌診斷中具有一定價值。Buchs等[9]的前瞻性臨床研究納入45例經病理證實的胰腺腫瘤患者，比較了增強PET/CT和普通PET/CT在胰腺癌診斷方面的價值，發(fā)現增強PET/CT和普通PET/CT對胰腺癌的診斷靈敏性分別為96%和72%(P=0.076)，特異性分別為66.6%和33.3%(P=0.52)。增強PET/CT可提高診斷靈敏性，但沒有明顯改善診斷的特異性。

磁共振胰膽管成像(MRCP)可以無創(chuàng)且清晰地顯示胰管和膽管系統(tǒng)的形態(tài)結構，已成為診斷胰膽疾病的常規(guī)手段。Takakura等[10]的臨床研究納入了83例經病理診斷或半年以上臨床正規(guī)隨訪的胰腺占位患者，比較了MRCP和PET/CT在胰腺癌的診斷價值，發(fā)現擴散加權磁共振(DWI)在胰腺癌診斷中靈敏性和特異性分別為96.2%和98.6%，這一結果明顯優(yōu)于PET/CT。一篇納入804例均經病理證實的胰腺腫瘤患者的系統(tǒng)評價[11]中，比較了DWI和PET/CT在胰腺癌診斷中的價值，發(fā)現DWI診斷的靈敏性和特異性分別為85%和91%，PET/CT診斷的靈敏性和特異性分別為87%和83%，PET/CT具有很高的靈敏性，而DWI具有較高的特異性。該文進一步分析指出，增強PET/CT的靈敏性優(yōu)于普通PET/CT(分別為91%和84%)。

內鏡超聲對胰腺癌的診斷，不同研究者的結果差別較大，且對于有慢性胰腺炎病史的患者，內鏡超聲診斷價值有限，主要原因是其檢查結果受操作者的影響較大。一篇納入3857例均經病理證實和臨床隨訪超過半年以上的胰腺腫瘤患者的系統(tǒng)評價[12]中，比較PET(功能成像技術)、PET/CT和內鏡超聲在胰腺癌診斷的價值，發(fā)現其靈敏性分別為88.4%、90.1%和81.2%，特異性分別為83.1%、80.1%和93.2%，PET/CT的靈敏性最高，而內鏡超聲的特異性最高。

臨床工作中，胰腺癌的影像學診斷主要依據MDCT、MRI和內鏡超聲的綜合判斷。對于少數常規(guī)檢查無法判定胰腺腫塊性質的患者，PET/CT可以作為一個有力的補充檢查方法。然而，PET/CT在少數慢性胰腺炎患者和一些發(fā)病率較低的胰腺良性腫瘤均可表現出高代謝特征而增加與惡性腫瘤鑒別的難度[13]。

二、PET/CT在胰腺癌分期及可切除性判斷中的意義

目前，MDCT、MRI、PET、PET/CT、內鏡超聲、腹腔鏡和剖腹探查均應用于胰腺癌臨床分期的判斷，2012 NCCN胰腺癌診療指南已經將腹腔鏡和剖腹探查列為分期的主要手段，然而無創(chuàng)性影像學檢查作用尚未得到一致認同。其中，全身掃描的PET/CT作為胰腺癌臨床分期的重要方法之一，在臨床中得到越來越多的應用。Kauhanen等[14]在對38例經手術或轉移灶穿刺病理確診的胰腺癌患者的前瞻性臨床研究中比較了PET/CT、MDCT和MRI/MRCP的臨床應用價值，在TNM分期診斷中，對N分期診斷的靈敏性相當(均為30%)，對M分期的結果差異較大，其診斷靈敏性分別為PET/CT 88%，MDCT 38%和MRI/MRCP 38%，PET/CT明顯優(yōu)于CT和MRI，可發(fā)現更多的遠處轉移灶，從而獲得更加準確的術前分期，最終使10位患者避免了不必要的外科手術。此外，增強PET/CT可以提供更加詳細的解剖學信息，獲得更加準確的術前分期，在幫助外科治療決策的制定方面明顯優(yōu)于普通PET/CT[15]。

在評價腫瘤可切除性方面，MDCT可以準確地判斷重要血管受侵犯情況，而普通PET/CT缺乏相應的血管成像造影劑，無法清晰顯示血管。在胰腺周圍淋巴結轉移判斷中，PET/CT優(yōu)于MDCT，但其準確性僅為42%，區(qū)分炎癥和轉移的能力較差[16]；在肝轉移評價中，有一定價值，但有一定的假陰性率。Kim等[17]回顧性分析75例胰腺癌患者，6例患者術中因發(fā)現肝臟轉移灶而放棄手術，但PET/CT均未發(fā)現肝轉移灶，MDCT僅懷疑1例有轉移；PET/CT對腹膜、肺轉移的判斷有較高的靈敏度[18]。

三、PET/CT在胰腺癌預后中的作用

胰腺癌的預后受多種因素影響，其中腫瘤分期、分級及R0切除、術后CA19-9水平和腫瘤細胞惡性程度是影響胰腺癌患者預后的重要因素，此類影響因素的判斷多需術后方能獲得。而術前獲取的影響預后因素較少，PET/CT可通過標準化攝取值(standard uptake value，SUV)的高低反映腫瘤的代謝活性。Sperti等[19]回顧性分析了118例胰腺癌患者預后的影響因素，包括SUVmax、年齡、性別、糖尿病嚴重程度、腫瘤分期、CA19-9水平、組織學分級和治療方式，發(fā)現腫瘤分期和SUV值是影響患者預后的兩個獨立性因素。SUVmax>4.0者，無1例術后生存>1年，而SUVmax≤4.0者，術后1年生存率為75%。亦有報道[20]認為，SUVmax高低與患者生存預后無關，但對局部侵犯而無法手術的胰腺癌患者，SUVmax是影響預后的獨立性因素。Schellenberg等[21]回顧性分析55例無法手術切除而行放、化療的胰腺癌患者，發(fā)現SUVmax是影響生存預后的獨立性因素。SUVmax>6.2的患者的平均生存期為9.8個月，≤6.2的患者的平均生存期為15.3個月，兩組差異具有統(tǒng)計學意義。目前關于PET/CT對胰腺癌預后評估的研究較少，尚需更多前瞻性研究來證實SUVmax在判斷胰腺癌預后中的價值。

四、PET/CT在胰腺癌管理中的成本效益

成本效益的管控是評價一個最佳影像學檢查工具的關鍵因素之一。早期觀點認為，針對胰腺癌最佳成本效益和最準確的影像學檢查工具分別是CT和內鏡超聲[22]。目前PET/CT檢查費用較高，但可通過全身掃描發(fā)現遠處轉移灶，繼而影響臨床治療策略，避免不必要的外科手術，減少總的腫瘤成像費用和臨床治療費用而達到節(jié)約成本的作用。Heinrich等[23]進行了PET/CT在胰腺癌的成本效益的分析，研究共納入59位患者，計算成本時統(tǒng)計PET/CT費用、造影劑費用、細針穿刺活檢費用、CT費用、手術費用、醫(yī)生費用、住院費用(平均住院天數15 d)。PET/CT因發(fā)現更多的轉移灶，改變了16%的患者臨床分期，避免不必要的手術費用和減少住院天數及住院費用，共節(jié)約了62912美元，平均每位患者節(jié)約1066美元；對于那些常規(guī)檢查認為可行手術治療的患者，PET/CT改變患者分期，避免了不必要的手術，還可為每位患者節(jié)約2844美元，術后平均住院日可由15 d縮短至10 d；而CT引導下轉移灶穿刺較超聲引導下轉移灶穿刺為每位患者平均節(jié)約341美元。目前，PET/CT在胰腺癌的成本管控中的價值尚無一致結論[24-25]，此類研究較少，尚需更多前瞻性研究來證實。

胰腺癌的臨床診斷、外科治療策略的制定依賴于多種影像學檢查。目前MDCT、MRI和內鏡超聲的應用較為廣泛。對于PET/CT在臨床應用的取舍尚無一致觀點。在胰腺癌的診斷方面，對上述常規(guī)檢查不能判斷腫瘤性質的患者，PET/CT可以作為一個強有力的補充。在胰腺癌的可切除性判斷方面，MDCT作為主要的檢查工具，可以較為準確地判斷局部浸潤情況，如重要血管侵犯，但在胰周淋巴結轉移的判斷中，不如PET/CT；在遠處轉移灶的判斷方面，PET/CT有著巨大的優(yōu)勢，可以較為準確地判斷腹膜轉移、骨轉移、肺轉移以及遠處淋巴結轉移，但在肝臟轉移的判斷，PET/CT有較高誤診率，不如MDCT和MRI。此外，PET/CT在判斷患者生存預后、成本效益的管控方面的價值尚存在爭議，還需更多的研究。隨著PET/CT增強對比劑的應用和空間分辨率的提高，增強PET/CT有望成為胰腺癌影像學診斷的強有力的補充方法。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.05.020

230032 安徽合肥，安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普外科

耿小平，Email: xp_geng@163.net

2013-05-16)

(本文編輯：呂芳萍)