孫雪，姜麗紅，王曉莉，李麗萍

（遼河油田總醫(yī)院1.婦產(chǎn)科；2.病理科，遼寧 盤錦 124010）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，屬于剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥［1］，如不及時(shí)診斷，可能引起子宮破裂、大出血、危及患者生命。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是罕見的異位妊娠，但近年來由于社會(huì)因素引起剖宮產(chǎn)率的升高，該病的發(fā)病率增高。本文回顧性分析剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床資料，探討剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床特點(diǎn)及安全有效的治療方案。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院2006年1月至2011年1月收治的CSP患者18例。入選標(biāo)準(zhǔn)：既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史；術(shù)前超聲不明確者皆依據(jù)術(shù)中見子宮瘢痕處明顯病灶及病理證實(shí)有絨毛組織確定診斷。

1.2 臨床資料

記錄患者的一般人口學(xué)資料（婚育史、月經(jīng)史）、癥狀、體征、輔助檢查（彩超、血β-HCG值等）、治療方式等。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

2.1.1 一般資料：患者年齡22～42歲，平均（29.8±3.6）歲。有1次剖宮產(chǎn)史者12例，2次剖宮產(chǎn)史者5例，3次剖宮產(chǎn)史者1例。剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段剖宮產(chǎn)。發(fā)病距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間為0.5～9年，平均為4.1年。

2.1.2 臨床表現(xiàn)：18例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間36～62 d，平均（47.4±6.1）d。11例停經(jīng)后有不規(guī)則陰道流血，7例停經(jīng)后無陰道流血，5例有輕度腹痛病史，9例有停經(jīng)后惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)。1例在外院行人工流產(chǎn)術(shù)中發(fā)生大出血，1例藥物流產(chǎn)后陰道流血淋漓不凈。婦科檢查13例子宮明顯大于正常，其中8例子宮下段膨大，其余5例子宮增大不明顯。

2.1.3 輔助檢查：18例患者均經(jīng)陰道內(nèi)超聲與腹部彩色多普勒超聲聯(lián)合檢查，超聲示子宮腔無明顯異?；芈暎黄渲?1例在子宮下段切口部位見不均質(zhì)低回聲或偏強(qiáng)回聲團(tuán)塊，其中9例周圍血運(yùn)豐富，其余2例無血流；2例在子宮峽部或在子宮體與子宮頸交界處見不均質(zhì)低回聲，有血流顯示（疑子宮頸妊娠）；5例子宮下段切口部位查見孕囊。血β-HCG值測(cè)定值為 117～23 000 U/L。

2.2 治療方法

2.2.1 藥物保守治療：甲氨蝶呤（MTX）50 mg隔日1次肌注，共2 d，米非司酮（50 mg）2次/d口服，共3 d。5例患者采用該方法均治愈。治療前血β-HCG＆lt;10 000 U/L，治療后第9～32天血β-HCG降至正常，未行刮宮術(shù)，出院后恢復(fù)正常月經(jīng)后再次復(fù)查彩超，子宮恢復(fù)正常。

2.2.2 藥物保守治療輔以超聲下刮宮術(shù)：12例血β-HCG在10 000～23 000 U/L，治療成功7例，失敗5例。藥物的具體用法是MTX（50 mg）隔日1次肌注，共2 d；有5例子宮下段切口部位見孕囊，在超聲監(jiān)護(hù)下將MTX（50 mg）直接注入孕囊內(nèi)。藥物治療后3～6 d，經(jīng)彩色多普勒檢查妊娠組織內(nèi)血流減少，血β-HCG下降＆gt;15%，在腹部彩色多普勒監(jiān)測(cè)下行刮宮術(shù)，其中7例成功，5例刮宮術(shù)中出現(xiàn)大量出血轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，4例行子宮瘢痕處病灶楔形切除術(shù)，1例行次全子宮切除術(shù)，術(shù)中均見子宮前壁峽部藍(lán)紫色突起，術(shù)后病理結(jié)果均提示病變累及肌層或漿膜層，并見絨毛組織植入。開腹手術(shù)中2例術(shù)前診斷為子宮頸妊娠。

2.2.3 介入治療：1例患者在外院行人工流產(chǎn)術(shù)發(fā)生大出血轉(zhuǎn)入我院后先行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療，2 d后超聲下行清宮術(shù)。

3 討論

3.1 病因

剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮切口處瘢痕處內(nèi)膜缺損，疤痕組織較薄弱，受精卵在此著床后，常發(fā)生底蛻膜缺損而不利于孕卵發(fā)育，且絨毛可直接侵入子宮肌層，不斷生長(zhǎng)甚至穿透漿膜層。本組18例患者中11例有停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血史。Michael等［2］研究發(fā)現(xiàn)75例CSP患者，其中有1次剖宮產(chǎn)史的為39例（35%），有2次剖宮產(chǎn)史的為27例（36%），有2次以上的為9例（12%）。本組資料18例患者數(shù)據(jù)未能顯示子宮切口妊娠絨毛植入與剖宮產(chǎn)次數(shù)有直接關(guān)系。因此，剖宮產(chǎn)的次數(shù)是否與CSP的發(fā)生率存在聯(lián)系仍待進(jìn)一步探討。

3.2 診斷

有剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血和人工流產(chǎn)術(shù)中大出血是剖宮產(chǎn)瘢痕早期妊娠合并胎盤絨毛植入的共同特點(diǎn)［3］。CSP的臨床表現(xiàn)與宮內(nèi)早孕、子宮頸妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤相似，因此容易誤診。目前臨床上確診CSP的輔助檢查應(yīng)用最為廣泛的是經(jīng)陰道超聲，敏感度高達(dá)86.4%［4］。超聲診斷 CSP 的標(biāo)準(zhǔn)［5］包括：（1）子宮腔內(nèi)未探及妊娠囊；（2）子宮頸管清晰可見并未探及妊娠囊；（3）妊娠囊或包塊位于子宮前壁的峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；（4）在妊娠囊與膀胱之間的子宮前壁下段出現(xiàn)肌層缺失或連續(xù)性中斷；（5）附件區(qū)未見包塊，除非CSP破裂，子宮直腸陷凹無游離液體；（6）彩色多普勒超聲血流成像在妊娠囊滋養(yǎng)層周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號(hào)，脈沖多普勒顯示高速（峰值流速＆gt;20 m/s）低阻（搏動(dòng)指數(shù)＆lt;1）血流圖，與正常早期妊娠的血流圖相似。很多學(xué)者認(rèn)為將三維多普勒超聲與經(jīng)陰道超聲結(jié)合成像更全面清晰，能夠更好與流產(chǎn)及子宮頸妊娠鑒別［1］。本研究18例患者有16例均經(jīng)三維彩色超聲多普勒與陰道內(nèi)超聲結(jié)合確診。血β-HCG的測(cè)定為主要輔助診斷，在治療中通過血β-HCG值來監(jiān)測(cè)治療效果。

3.3 治療

目前對(duì)CSP治療尚無統(tǒng)一的治療方案，主要按照個(gè)例治療所獲取的經(jīng)驗(yàn)，包括藥物療法、手術(shù)治療、介入療法等。

3.3.1 藥物療法：是以殺死胚胎組織、減少出血、保留子宮、保持生育能力為目的。甲氨蝶呤的作用是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖，破壞絨毛，使胚胎組織壞死。甲氨蝶呤妊娠囊內(nèi)注射有一定難度，而且有潛在的引起破裂或出血的危險(xiǎn)，因此認(rèn)為采用肌肉注射是效果較好且安全的方法［3］。米非司酮可與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用，從而使絨毛組織和蛻膜變性，引起胚胎死亡。本組6例患者采取甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合用藥獲得成功。

3.3.2 手術(shù)治療：包括刮宮術(shù)、子宮壁病灶切除術(shù)、子宮全切術(shù)。刮宮術(shù)須具備以下條件［6］：（1）B超確定胚囊較小向?qū)m腔方向生長(zhǎng)；（2）術(shù)前先用MTX或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，使絨毛變性壞死，降低周圍血流和HCG水平，使包塊縮小；（3）在B超或腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行。本組12例患者清宮術(shù)前應(yīng)用甲氨蝶呤肌內(nèi)注射或囊內(nèi)注射輔助治療后，在腹部彩超監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)，其中7例成功，5例術(shù)中出現(xiàn)大量出血而轉(zhuǎn)為開腹，術(shù)中見開腹手術(shù)治療患者為孕囊向腔外生長(zhǎng)和孕囊侵入肌層及漿膜層者，2例術(shù)前診斷為子宮頸妊娠，4例行子宮瘢痕處病灶楔形切除術(shù)，1例行次全子宮切除術(shù)。目前也有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)瘢痕剔除修補(bǔ)術(shù)對(duì)于希望保留生育能力的患者是首選治療方案［5］。畢建蕾等［7］認(rèn)為，孕囊在子宮肌層生長(zhǎng)的外生型CSP一旦確診，需盡快終止妊娠，應(yīng)選擇子宮瘢痕病灶切除術(shù)為主。

3.3.3 子宮動(dòng)脈栓塞（介入治療）：是一種微創(chuàng)的非外科治療法，有較高的成功率和較少的并發(fā)癥［3］。子宮動(dòng)脈栓塞后再行刮宮術(shù)或?qū)m腔鏡電切術(shù)則更為安全。

3.3.4 內(nèi)鏡技術(shù)：隨著腔鏡技術(shù)的日趨成熟，宮、腹腔鏡手術(shù)治療CSP耗時(shí)少、失血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)越來越體現(xiàn)出來。李瓊等［6］認(rèn)為宮腔鏡電切術(shù)比刮宮術(shù)更為安全。畢建蕾等［7］認(rèn)為，孕囊向?qū)m腔和子宮頸管生長(zhǎng)的內(nèi)生型CSP應(yīng)選擇宮腔鏡電切術(shù)，可在腹腔鏡監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。

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