俞佳烽 章銀燦 方偉松 盧煥興 浙江省諸暨市人民醫(yī)院骨科 諸暨 311800

分期手術(shù)治療閉合性Rüedi-Allg?werⅢ型Pilon骨折

俞佳烽 章銀燦 方偉松 盧煥興 浙江省諸暨市人民醫(yī)院骨科 諸暨 311800

Pilon骨折 閉合性 分期治療 手術(shù)治療

Pilon骨折是常見的踝關(guān)節(jié)損傷，其中Rüedi-Allg?werⅢ型[1]pilon骨折不僅關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷，同時(shí)伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，治療比較棘手[2]。2006年3月—2009年5月筆者采用分期手術(shù)治療閉合性Rüedi-Allg?werⅢ型pilon骨折27例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組27例，男17例，女10例，年齡23～68歲，平均32.4歲；左側(cè)12例，右側(cè)15例；致傷原因：交通傷18例，高處墜落傷4例，重物壓傷5例；均為閉合性骨折，Rüedi-Allg?wer分型Ⅲ型；均合并同側(cè)腓骨骨折，伴顱腦損傷2例，合并骨盆骨折3例。

2 治療方法

早期（1～3天）處理：本組27例患者中24例采用跟骨牽引，3例采用單臂外固定支架固定，以維持肢體長度，減少軟組織繼發(fā)損傷。中期（3～21天）：在維持骨牽引或保留外固定支架的同時(shí)抬高患肢鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)的踝關(guān)節(jié)跖背屈活動(dòng)，酌情使用脫水劑。后期：切開復(fù)位內(nèi)或和外固定。腰麻或硬膜外麻醉后患者取仰臥位，首先經(jīng)外側(cè)入路復(fù)位腓骨下段或外踝骨折，腓骨鋼板或1/3管型鋼板固定。后經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路顯露脛骨遠(yuǎn)端包括關(guān)節(jié)面的骨折，首先復(fù)位后唇骨塊，其次是外側(cè)骨塊，然后復(fù)位中間骨折，包括前唇、踝穴頂部的關(guān)節(jié)面，采用自體髂骨支撐軟骨下骨，最后復(fù)位內(nèi)踝骨塊[3]，各部位骨折塊均用克氏針臨時(shí)固定，影像增強(qiáng)儀檢查前后位和側(cè)位關(guān)節(jié)面平整，踝穴間隙對(duì)稱，沒有內(nèi)、外翻畸形后，視軟組織情況進(jìn)行確切固定。放置負(fù)壓引流，關(guān)閉切口。

本組用LCP和LISS鋼板通過MIPPO技術(shù)固定21例；用克氏針、螺釘或小鋼板通過小切口有限內(nèi)固定+外固定架技術(shù)固定6例（見插頁圖1～3）。

術(shù)后抬高患肢，使用甘露醇等脫水劑消腫，術(shù)后48h內(nèi)合理使用抗生素。早期輔以高壓氧治療可促進(jìn)傷口和骨骼早日愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)骨折的粉碎及內(nèi)固定的牢固程度，酌情使用石膏托或支具制動(dòng)3～4周。非負(fù)重功能鍛煉于術(shù)后第3～5天即可開始，6～8周后根據(jù)X線骨折愈合情況開始部分負(fù)重。對(duì)有限內(nèi)固定+外固定架組病例，術(shù)后12周后視骨折愈合情況拆除外固定架。隨訪指標(biāo)包括術(shù)后近期并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。記錄最后一次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈角度，采用根據(jù)Mazur[4]的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能。

3 結(jié)果

術(shù)后1例切口淺表感染，1例皮膚局部壞死，經(jīng)過換藥后創(chuàng)口均愈合。1例術(shù)前因皮膚挫傷嚴(yán)重出現(xiàn)皮膚軟組織壞死，二期行清創(chuàng)、骨折復(fù)位內(nèi)固定的同時(shí)采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。27例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～35個(gè)月，平均18.5個(gè)月。其中骨性愈合26例，平均骨折愈合時(shí)間19.2（12～34）周。骨不連伴內(nèi)固定斷裂1例，予拆除內(nèi)固定，取自體髂骨植骨，運(yùn)用LISS鋼板通過MIPPO技術(shù)固定治療后愈合。根據(jù)Mazur的標(biāo)準(zhǔn)本組優(yōu)9例，良13例，可4例，差1例，優(yōu)良率81.5%。最后一次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)背屈平均13度（0～18度，健側(cè)20度）；跖屈平均26度（0～40度，健側(cè)40度）。

4 討論

閉合性Rüedi-Allg?werⅢ型Pilon骨折多為高能量損傷所致，合并軟組織損傷的程度顯著影響骨折的治療效果[5]。Ovadia等[6]報(bào)道，早期切開復(fù)位內(nèi)固定后，皮膚問題發(fā)生率11%，骨髓炎發(fā)生率6%。因此，如何把握手術(shù)時(shí)機(jī)，減少軟組織并發(fā)癥是此類骨折治療的關(guān)鍵。

分期手術(shù)治療方法源于20世紀(jì)90年代由Rotondo等[7]提出的“傷害控制外科學(xué)”概念，將治療分“早期、中期及后期”三個(gè)階段。早期（傷后1～3天）：采用臨時(shí)固定。中期（傷后3～21天）：甘露醇等脫水劑消腫，抬高患肢、足趾功能鍛煉等對(duì)癥處理。如發(fā)生大面積皮膚壞死，則先行擴(kuò)創(chuàng)和皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)，促使軟組織的修復(fù)。后期：采用骨折確定性固定手術(shù)。如無皮膚壞死，待腫脹消退、軟組織條件改善后于7～14天內(nèi)完成手術(shù)；如發(fā)生皮膚壞死中期行皮瓣手術(shù)者，需延長至21天或更長，軟組織條件允許才能行骨折確定性固定手術(shù)。分期手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)在于注重骨折周圍軟組織的保護(hù)，為軟組織的修復(fù)提供穩(wěn)定的環(huán)境，避免軟組織受創(chuàng)傷和手術(shù)的雙重打擊，適當(dāng)?shù)赝七t手術(shù)治療時(shí)間，使軟組織的切開復(fù)位內(nèi)固定有一個(gè)恢復(fù)的機(jī)會(huì)，減少軟組織的并發(fā)癥。缺點(diǎn)在于手術(shù)時(shí)間往往需要2～3周，有時(shí)需更長，一方面增加后期骨折復(fù)位的難度，另一方面增加患者住院的費(fèi)用。

本組27例Pilon骨折病例通過早期和中期的積極處理后，后期采用切開復(fù)位內(nèi)或和外固定作為骨折確定性固定。術(shù)中嚴(yán)格遵循有限暴露、關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定原則。術(shù)后1例切口淺表感染，1例皮膚局部壞死，經(jīng)過換藥后創(chuàng)口均愈合。無深部感染發(fā)生。術(shù)后軟組織并發(fā)癥顯著低于文獻(xiàn)報(bào)告的11%的發(fā)生率。表明分期手術(shù)治療閉合性Rüedi-Allg?werⅢ型Pilon骨折可顯著減少軟組織的并發(fā)癥，是一種安全有效的方法。

本組有1例出現(xiàn)骨不連伴內(nèi)固定斷裂，分析原因：①首先此患者骨折呈粉碎性伴骨缺損，軟組織挫傷嚴(yán)重；②術(shù)后2個(gè)月患者未按照醫(yī)生囑咐擅自下地完全負(fù)重行走導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂。

本組病例采用分期方法治療Rüedi-Allg?werⅢ型Pilon骨折，盡管周期比較長，但骨折均得到滿意復(fù)位，踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)81.5%，高于McFerran等總體優(yōu)良率不足50%的結(jié)果[5]。

［1］Rüedi TP，Allg?wer M.Fractures of the lower end of the tibia into theankle joint［J］.Injury，1969，1：92-99.

［2］Mandracchia VJ，Evans RD，Nelson SC，et al.Plion fractures of the distal tibia［J］.Clin Podiatr Med Surg，1999，16（4）：743-767.

［3］張建國，林楓松，尹雙波，等.脛骨pilon骨折手術(shù)療效的相關(guān)因素分析［J］.中華骨折雜志，2004，24（6）：44-47.

［4］Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis：Longterm follow-up with gait analysis［J］.J Bone Joint Surg（Am），1979，61（7）：964-975.

［5］ McFerran MA，Smith SW，Boulas HJ，et al.Complications encountered in the treatment of pilon fractures［J］.J Orthop Traum，1992，6（2）：195-200.

［6］Ovadia DN，Bdals RK.Fractures of the tibial plafond［J］.J Bone Joint Surg（Am），1986，68（4）：543-551.

［7］Rotondo MF，Schwab CW，McGonigal MD，et al.“Damage control”：an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury［J］.J Trauma，1993，35（3）：375-383.

2013-05-01