周 怡 何小勇 謝 峰 胡松峰

浙江省紹興市中醫(yī)院骨科 紹興 312000

人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折29例

周 怡 何小勇 謝 峰 胡松峰

浙江省紹興市中醫(yī)院骨科 紹興 312000

股骨粗隆間骨折 人工股骨頭置換 高齡

我院自2008年12月—2012年12月采用人工股骨頭置換術(shù)治療高齡老年股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折29例，取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組29例，男11例，女18例；年齡78～87歲，平均80.2歲；按股骨粗隆間骨折Evans分型：ⅢA型11例，ⅢB型14例，Ⅳ型4例；其中2例為陳舊性骨折，其余均為新鮮股骨粗隆間骨折伴有不同程度的骨質(zhì)疏松。

2 治療方法

麻醉成功后，患者側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，顯露髖部，保護好股骨大、小粗隆部的骨折塊與周圍軟組織的連續(xù)性。先在股骨頭下截骨，用取頭器取出股骨頭并測量大小。將髖關(guān)節(jié)屈曲，內(nèi)收，內(nèi)旋，顯露股骨近端，大粗隆骨折塊可采用鋼絲或克氏針鋼絲張力帶固定，小粗隆可不做特別處理或行鋼絲環(huán)扎固定。對股骨矩進行解剖復(fù)位，用截骨模板進行二次截骨。沿股骨干方向開口，擴髓至合適大小。插入試模，以決定人工假體柄及假體頭大小。安裝髓腔栓，注入骨水泥，安裝假體柄及假體頭。在擴髓和安置假體時注意保持前傾角的大小。待骨水泥完全凝固后復(fù)位髖關(guān)節(jié)并測試髖關(guān)節(jié)各方向活動正常，分層縫合切口，放置負(fù)壓引流。本組所有患者均使用骨水泥型假體，其中6例選擇了骨水泥型長柄假體?；颊呔捎米泽w血回輸，常規(guī)備血2U。

術(shù)后第二天拔除引流管，術(shù)后抗炎2～3天。預(yù)防深靜脈血栓：低分子肝素鈣針皮下注射5 000U/天，或利伐沙班片口服10mg/天，共3～4周。術(shù)后3～7天可下床扶拐活動。

3 治療結(jié)果

29例均獲得隨訪，隨訪時間6～28個月，平均19個月，并定期復(fù)查X線片?；颊咝g(shù)后3～7天開始扶拐下地行走，隨訪中粗隆間骨折塊均愈合，未出現(xiàn)感染，假體松動或脫位，雙下肢基本等長。末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能按照Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)21例，良7例，可1例，優(yōu)良率96.55%。

4 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見的髖部骨折，傳統(tǒng)的保守治療由于臥床時間長，易導(dǎo)致肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓等諸多并發(fā)癥。內(nèi)固定治療已逐漸成為股骨粗隆間骨折的首選治療。但對于高齡因為骨質(zhì)疏松發(fā)生的不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的患者，內(nèi)固定很難達到牢固固定，易出現(xiàn)髖內(nèi)翻，甚至骨延長愈合，不愈合，發(fā)生率高達36%～54%[2]。

高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的患者如骨質(zhì)疏松明顯，不適合DHS或其他鋼板內(nèi)固定術(shù)，如無絕對禁忌癥可選擇人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。本組所有患者均采用骨水泥型假體，因為股骨粗隆間粉碎性骨折及高齡患者骨質(zhì)疏松明顯，如用生物型假體往往需要較長的臥床時間，限制下肢的過早負(fù)重，而且髓內(nèi)固定的可靠程度也不確切。選擇骨水泥固定假體、穩(wěn)定骨折端，骨水泥骨界面的牢固結(jié)合能滿足患者早期下地負(fù)重的需要，避免骨折延遲愈合或不愈合。

股骨粗隆間骨折患者置入假體后，穩(wěn)定性會有一定程度的下降。因此，有些骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者多采用骨水泥型長柄假體，伸入髓腔內(nèi)達10cm以上，增加了假體柄與股骨髓腔接觸面及長度，避免應(yīng)力集中，使假體獲得更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。骨水泥型長柄假體對于術(shù)中即刻穩(wěn)定和術(shù)后早期功能康復(fù)尤為重要[3-4]。股骨粗隆間骨折后由于肌肉的牽引，股骨大、小粗隆常明顯移位，使人工關(guān)節(jié)置換時失去重要的骨性標(biāo)志。術(shù)中應(yīng)注意：大粗隆骨折塊應(yīng)解剖復(fù)位及堅強內(nèi)固定；術(shù)中盡量減少對臀中肌的剝離，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；小粗隆、股骨矩粉碎嚴(yán)重或骨缺損，可予骨水泥充填重塑局部結(jié)構(gòu)，將自體骨拼植于骨水泥外能取得較好的療效。小的碎骨塊可不予處理，以縮短手術(shù)時間，減少出血量。

人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的優(yōu)點：①術(shù)前無需牽引復(fù)位，大大縮短術(shù)前臥床時間；②手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，患者如無明顯的手術(shù)禁忌癥均可耐受；③術(shù)后患者可以早期下床負(fù)重活動，提高生活質(zhì)量，減少因長期臥床引起的各種并發(fā)癥。④可有效避免股骨頭壞死，內(nèi)固定失敗，骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

總之，人工股骨頭置換治療股骨粗隆間骨折能使患者早期負(fù)重，并發(fā)癥少，提高生活質(zhì)量，術(shù)后有較高的Harris評分，是治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的較好方法之一。

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［5］馮迎春，王強，張武，等.人工股骨頭置換與DHS，鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（8）：683-685.

2013-05-10