王穎斌 詹 敏 徐小將 徐秀娟

浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科 衢州 324002

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石聯(lián)合中藥治療ESWL后輸尿管石街8例

王穎斌 詹 敏 徐小將 徐秀娟

浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科 衢州 324002

石街 體外沖擊波碎石術 輸尿管鏡中藥

體外沖擊波碎石術（ESWL）是上尿路結石主要治療方法[1]。石街形成是ESWL治療復雜上尿路結石常見并發(fā)癥之一，嚴重者可引起輸尿管梗阻，腎功能損傷，輸尿管完全梗阻6周后腎功能將會完全喪失[2]。2007年1月—2012年7月，本院應用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石聯(lián)合中藥排石治療ESWL后輸尿管石街患者8例，成功率較高，創(chuàng)傷性小，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組8例均為我科住院患者，其中男5例，女3例，年齡33～58歲，平均46.8歲?；颊呔幸蛎谀蛳瞪夏蚵方Y石（其中腎結石6例，輸尿管結石2例）行ESWL治療史，石街形成時間1～3個月，平均2.3個月；其中左側5例，右側3例；上段2例，中段4例，下段2例；石街長度3.5～8.5cm，平均4.6cm，結石直徑0.5～1.3cm，平均0.8cm。患者既往均無上尿路開放手術史。輸尿管石街診斷依據：①KUB+IVP顯示輸尿管多發(fā)性、排列成串高密度影；②B超示輸尿管結石堆積成串伴有腎積水（腎盂分離2.0cm以上）。

2 治療方法

采用德國Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡，國產Hark氣壓彈道碎石機?；颊咝醒榛蛉砺樽砗?，取膀胱截石體位，將Wolf輸尿管硬鏡經尿道置入膀胱，在導絲引導下將輸尿管鏡置入輸尿管開口，于輸尿管腔內自下而上逐一進行碎石，氣壓彈道碎石撞桿選0.8mm，壓力0.4kpa，頻率5次/s，直視下將結石石街擊碎至＜2mm，至腎盂后輸尿管鏡直視下留置F4.5DJ管。術后2天內常規(guī)復查腹部平片，了解D-J管位置及腎盂內、輸尿管內殘余結石情況；同時予自擬三金二石湯，組方：金錢草50g，雞內金12g，海金沙（包）15g，滑石（包）、石葦各10g，車前子（包）12g，川牛膝、茯苓、澤瀉各10g，檳榔9g。隨證加減，惡心嘔吐加竹茹、陳皮各9g；體壯便秘加生大黃6g，芒硝（包）10g；體虛加生黃芪、黨參、肉蓯蓉各15g；血尿加生地、大小薊、白茅根各15g。水煎服，1天2次，每次服200～300mL。服藥時間根據碎石排出情況調整，一般3～4周。術后4周復查腹部平片及B超，了解D-J管位置、結石排出情況及腎積水改善情況，并根據結石排出情況決定是否拔D-J管，必要時可延長拔管時間至術后2～3月。

3 治療結果

本組8例全部完成氣壓彈道碎石，手術時間50～120min，平均70min。1例輸尿管石街患者術前雙腎即有結石，石街碎石排凈后，采取其他方式治療腎結石。8例輸尿管石街患者，在氣壓彈道碎石過程中及術后均未發(fā)生輸尿管穿孔、嚴重血尿、高熱等并發(fā)癥。術后2天復查腹部平片，所有患者D-J管位置良好。術后1個月復查腹部平片及B超與術前對照，7例輸尿管石街消失，1例輸尿管仍殘余碎石，腎積水均明顯改善。7例于術后1個月時行膀胱鏡拔除D-J管，另1例繼續(xù)予三金二石湯口服治療，D-J管保留至術后2.5個月，復查見原輸尿管石街碎石排凈，再拔除D-J管。8例治療期間均未發(fā)生不良反應。

4 討 論

4.1 ESWL術后石街的形成 ESWL已應用于臨床20余年，由于其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無需麻醉等優(yōu)點，因此，成為目前治療直徑＜20mm或表面積＜300mm2的腎積石的標準方法[2]。國外學者認為，ESWL具創(chuàng)傷小、恢復快、費用低、療效好的特點，是腎結石治療的首選方法[3]。但輸尿管石街是其嚴重的并發(fā)癥，石街阻塞輸尿管可引起腎積水，損害腎功能，后果嚴重。多種因素可以引起石街的形成，包括結石的大小、部位、成份、結構等。其形成的主要原因有：結石碎石不充分；單次碎石過量；碎石后早期過量活動；腎內形成的若干小結石進入輸尿管過多；輸尿管本身病變（炎癥、狹窄等）；兩次碎石間隔時間太短；體外碎石引起腎功能損害，排出碎石塊的動力減弱。以上這些原因可以造成大量碎石塊短時間在輸尿管內堆積，形成石街[4]。嚴重時，石街會引起患者高熱、繼發(fā)感染或重度腎積水、腎功能嚴重損傷。

4.2 ESWL術后石街的預防 輸尿管“石街”是大量碎石在輸尿管內堆積沒有及時排出而形成的碎石堆。國內學者認為，石街形成直接相關的因素是結石大小，碎石前結石直徑＞20mm者石街形成發(fā)生率明顯增高。對于直徑＞20mm的結石和鹿角形結石，若單用ESWL治療，建議于ESWL前插入DJ管，防止“石街”形成阻塞輸尿管[2]。

4.3 ESWL術后石街的治療 20世紀90年代初，輸尿管鏡碎石術逐漸發(fā)展。目前腔鏡技術已逐步替代了傳統(tǒng)的手術方式，95%～98%的輸尿管結石已不必行開放手術[5]。氣壓彈道碎石與超聲碎石、激光碎石、液電碎石相比，具有設備簡單，損傷小，價格低的優(yōu)點。其原理是在輸尿管鏡直視下以壓縮的空氣驅動碎石器手柄內的子彈體，脈沖式撞擊結石，以將結石擊碎。在沖擊過程中，能量轉移為機械能，沖擊前后振幅1～2mm，對黏膜只產生輕微損傷。

氣壓彈道碎石治療輸尿管內石街時，主要處理的是遠端較大結石，結石必須擊碎至最大直徑＜3mm，以便順利排出，其余結石也要盡可能將其擊碎。治療石街碎石時，不要輕易鉗夾試圖取出結石。因為石街形成時結石較多，若反復鉗夾結石可能造成輸尿管損傷，致輸尿管鏡無法再次置入輸尿管內，導致手術失敗。處理長段石街時，術者要有充分耐心，做好長時間手術準備，術中需將結石全部擊碎。本組1例輸尿管中斷部位長段石街碎石時間110min，長時間碎石操作，術者要保障充足體力與情緒穩(wěn)定。石街碎石治療后因殘渣較多，可能引起梗阻與感染，術后一定要留置D-J管，并根據術后復查結石排凈情況，決定拔除D-J管時間。本組1例患者D-J管保留至術后2.5個月，復查見原輸尿管石街碎石排凈，再拔除D-J管。

三金二石湯為本科室經驗方，以清熱利濕、通淋排石為原則。研究[6]表明，金錢草有明顯利尿作用；海金沙有抗菌消炎，利尿排石作用；雞內金有通淋排石作用。石葦、滑石、車前子均有較好的利尿消炎作用。檳榔對平滑肌可產生擬副交感神經作用；金錢草還能通過利尿作用間接地增強輸尿管蠕動，川牛膝可增強輸尿管蠕動，從而促進排石。

本組8例患者均為ESWL術后出現(xiàn)的石街，伴患側腎積水，通過輸尿管鏡下氣壓彈道碎石聯(lián)合中草藥排石治療，均獲得成功。但由于治療病例不多，尤其在輸尿管扭曲、輸尿管腔內并發(fā)較多息肉、輸尿管管腔狹小等情況下治療仍需進一步積累經驗。初步經驗表明，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療石街，具有操作安全，創(chuàng)傷小，術后恢復快；術中直視下操作碎石，不會殘留較大碎石塊，療效確切；內置D-J管內引流改善腎功能；聯(lián)合中草藥口服提高排石效率、促進腎功能恢復的優(yōu)點，是治療ESWL術后輸尿管石街的良好方法。

［1］Segura JW，Preminger GM，Assimos DG，et al.Ureteral stones clinical guidelines panel summary report on the management of ureteral calculi［J］.J Urol，1997，158（8）：1915-1921.

［2］那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2011版）［S］.北京：人民衛(wèi)生出版社，232，216-217.

［3］Ehreth JT，Drach GW，Arnett ML，et al.Extracorporeal shock wave lithotripsy；multicenter study of kidney and upper ureters versus middle and lower ureters treatments［J］.J Urol，1994，152（5 Pt1）：1379-1385.

［4］ Madaan S，Joyce AD.Limitations of extracorporeal shock wave lithotripsy［J］.Curr Opin Urol，2007，17（2）：109-113.

［5］郭應祿.腔內泌尿外科學［M］.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：175-176.

［6］顧伯華.實用中醫(yī)外科學［M］.上海：上海科學技術出版社，1985：363.

2013-05-08