張 帆 杜 寧 宮 嫚 張 寧 孫永強 吳 欣 景 婧 周 超 羅生強

中國人民解放軍第三0二醫(yī)院中西醫(yī)結合肝病診療法與研究中心 (北京，100039)

臨床上自身免疫性肝炎 (AIH)與原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)或原發(fā)性硬化性膽管炎 (PSC)相繼發(fā)生或互相轉變，稱之為自身免疫性肝病序貫綜合征［1］，在臨床上甚為少見。筆者遇有1例，并追蹤觀察多年，現報告如下。

1 病例

患者女性，44歲。2000年1月因勞累后出現乏力、尿黃，首次入院治療 (北京協(xié)和醫(yī)院)，查肝功能ALT 659U/L，AST 671U/L，TBil/DBil 128.7/105.5 μmol/L，ALP 274U/L，GGT 470U/L，HAV、HBV、HCV及 HEV等肝炎病毒血清學標志物均為陰性，除抗線粒體抗體 (AMA)1∶160陽性外，其余自身抗體均為陰性。診斷:PBC，給予復方茵陳、甘利欣、熊去氧膽酸及中藥治療兩個月，肝功能基本正常出院。出院后至2007年初多次復查肝功能，呈波動狀態(tài) (ALT 40～80U/L，TBil 17～33μmol/L)。于2007年5月18日患者出現乏力、尿黃，于6月13日第2次入我院。查肝功能:TBil/DBil 162.1/104.9 μmol/L，ALT 178U/L，AST 237U/L，ALP 233U/L，GGT 264U/L。抗核抗體 (ANA)著絲點型 ＞1∶1000陽性，(ANA)散點型1∶640陽性 (北京協(xié)和醫(yī)院)，其他自身抗體包括AMA及M2亞型均陰性。B超示慢性肝損害表現，脾厚44mm。于我院第一次行肝穿刺病理檢查示:肝組織炎癥性病變較明顯，小葉間膽管結構尚存在，輕度界面炎，考慮診斷為AIH，病變程度相當于 G2S1。臨床診斷AIH。給予復方甘草酸二胺、甲硫氨酸、熊去氧膽酸等保肝、降酶、退黃等治療50天后，肝功能正常出院。出院后間斷服用熊去氧膽酸膠囊，于2012年5月第3次至我院復查，查肝功能TBil/DBil 19.8/7.8 μmol/L，ALT 24U/L，AST 43U/L，ALP 171U/L，GGT 146U/L;自身抗體檢測:(ANA)著絲點型 ＞1∶1000陽性，余均為陰性。B超示肝硬化，腹水24mm，脾厚56mm。并第2次行肝穿刺活檢病理檢查示:肝組織炎癥性病變較明顯，小葉間膽管結構尚存在，輕度界面炎，考慮AIH，病變程度相當于 G2～3S3～4。依舊診斷為AIH，予保肝降酶、調節(jié)免疫治療后出院。出院后繼續(xù)服用熊去氧膽酸膠囊及中藥治療。于2012年8月第4次入住我院，查肝功能:TBil/DBil 17/6.8 μmol/L，ALT 17U/L，AST 23U/L，ALP 123U/L，GGT 123U/L，自身抗體檢測同前。B超示肝硬化，腹水5mm，脾厚46mm。其肝功能及B超結果較前次入院明顯好轉，完成復查后出院。

2 討論

患者在2000年第1次住院時，肝功能及各項自身抗體檢測，雖未進行肝活檢但按2000年美國肝病學會發(fā)表的診斷指南中的PBC診斷標準［2］，可診斷為PBC。通過治療后病情穩(wěn)定達7年，之后于2007年6月、2012年5月和8月至我院復查自身抗體指標及病理檢查結果均提示為:AIH［3］。從患者臨床特點及其幾年來病情演變的情況均可以診斷為序貫綜合征［4］中的一種特殊類型:自身免疫性肝病?；颊咦?007年出院后間斷服用熊去氧膽酸膠囊，通過2012年5月的肝活檢、B超和肝功能情況與2007年6月的結果比較顯示:患者肝臟的代償能力下降，炎癥和纖維化較前均加重，肝功能生化指標較前有所好轉。2012年5月出院后患者在堅持服用熊去氧膽酸膠囊的基礎上加口服中藥治療。于2012年8月再次至我院復查B超及肝功能情況較前好轉。觀察發(fā)現該患者在轉氨酶接近正常的情況下仍出現肝功能失代償的表現，提示目前治療自身免疫性肝病序貫綜合征的方案在延長患者存活時間、改善肝組織學改變上可能作用有限，不能完全阻斷其病情進展。

筆者通過對此例患者系列治療的觀察，認為現階段的治療方法不能阻斷序貫綜合征的病情進展，但對此病還是需要通過積極對癥治療有效改善患者病情，提高生活質量，并需要臨床工作者繼續(xù)探索尋找新的有效治療方法。

［1］羅生強，范振平.自身免疫性肝病序貫綜合征1例 ［J］.實用肝臟病雜志，2009，12(5):368.

［2］ CZAJA AJ，FREESE DK.Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis［J］.Hepatology，2002，36(2):479－497.

［3］蔣明.自身抗體測定對診斷自身免疫性肝病的臨床意義 ［J］.中國實用內科雜志，2002，22(1):48－51.

［4］戚務芳，蔣明.自身免疫性肝炎 ［J］.中國實用內科雜志，2003，23(1):55－57.