葉 波 金許洪 方迪龍 杭州市紅十字會醫(yī)院 杭州 310003

痛瀉要方加味治療膽囊切除術后腹瀉臨床觀察

葉 波 金許洪 方迪龍 杭州市紅十字會醫(yī)院 杭州 310003

膽囊切除術后 腹瀉 痛瀉要方

筆者采用痛瀉要方加味治療膽囊切除術后腹瀉患者162例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2006年1月—2012年12月在本院因膽囊炎或膽石癥行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術，術后出現(xiàn)腹痛、腹瀉的患者323例。采用抽簽法隨機分為治療組162例，男90例，女72例，年齡35～76歲，平均51.4歲。對照組161例，男82例，女79例，年齡28～78歲，平均50.2歲。兩組性別、年齡、術式等資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 ①有膽囊切除史；②術后出現(xiàn)腹瀉，時間＞1個月；③大便溏薄或糞質如水，或完谷不化；排便次數(shù)明顯增加；④大便常規(guī)性狀稀薄或有脂肪球。

2 治療方法

治療組給予中藥治療，采用痛瀉要方加減，基本方：黨參、白術、白芍各20g，防風、陳皮、扁豆各10g，茯苓15g，薏苡仁、炒谷芽、炒麥芽各30g，甘草5g。臨證加減：脾陽不振，形寒怕冷，腹中冷痛，酌加炮附子3g，干姜10g，肉豆蔻10g；若腹痛甚者加元胡10g；若夾濕熱者，則酌加黃連3g，秦皮10g；久瀉不止者加入烏梅10g，訶子10g，1天1劑，水煎服。對照組給予口服酪酸梭菌活菌片（商品名：米雅）2片，1天3次；腹痛明顯者加用得舒特50mg，1天3次。兩組均1個月為1個療程，治療期間囑患者合理飲食，宜少量多餐，少食油膩及生冷之物等。

觀察指標：觀察兩組癥狀、體征改善情況和不良反應。

統(tǒng)計學方法：應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 治療結果

3.1 療效標準［1］治愈：腹痛緩解，大便成形，日行1次，隨訪3個月未發(fā)；好轉：大便次數(shù)較前減少，大便偏軟，日行1～2次；未愈：經(jīng)1～2療程治療，腹痛腹瀉無改善。

3.2 臨床療效 治療組162例中治愈125例，好轉23例，未愈14例，治愈率77.2%，總有效率91.4%。對照組161例中治愈89例，好轉40例，未愈32例，治愈率55.3%，總有效率80.1%。兩組比較，治療組療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

3 討論

膽囊切除術后腹瀉的原因主要有：喪失膽囊對膽汁的儲藏和濃縮功能，膽汁直接進入腸道，促進腸蠕動，使大便次數(shù)增多；同時，腸道缺乏足夠數(shù)量高濃度的膽汁酸鹽對脂肪進行乳化作用，影響脂類的消化和吸收，出現(xiàn)脂肪瀉。部分患者由于膽管的代償作用在6個月能自行緩解。目前，西醫(yī)主要選用腸道益生菌制劑及止瀉藥等來改善癥狀，但是對于那些頑固性腹瀉的患者，往往效果欠佳。

膽囊切除術后腹瀉屬中醫(yī)“腹痛”“腹瀉”范疇。膽為中精之府，屬肝，“肝之余氣，泄于膽，聚而成精”，具有貯存和分泌膽汁的作用。肝膽相照，共司疏泄之職，調暢全身氣機。一旦膽囊切除，膽腑失責，則肝旺疏泄太過，肝氣橫逆乘脾，脾胃不健，運化失司，而致泄瀉。正如《醫(yī)方考》云:“瀉責之脾，痛責之肝；肝責之實，脾責之虛；脾虛肝實，故令痛瀉”。治宜抑肝健脾，柔肝緩急，理氣止瀉。痛瀉要方又名白術芍藥散，最早載于《丹溪心法》。該方有白術、白芍、陳皮、防風四藥組成，為腹痛泄瀉，肝木乘脾的經(jīng)典方。方中重用白術健脾，并能和中燥濕，白芍抑肝，并能緩急止痛，共為主藥；配伍陳皮理氣和中，防風具有升散之性，辛能散肝，香能舒脾，共為輔藥［2］。雖藥僅四味，但補中寓疏，健脾抑肝，調暢氣機，痛瀉自止。其余藥物，諸如黨參、扁豆、炒谷麥芽等健脾益氣，培土以治本；薏苡仁淡滲止瀉；貫通胃腸氣機而腹瀉自止。

研究表明，白術對胃腸道平滑肌有興奮和抑制雙向調節(jié)作用，白術可興奮胃腸道M受體和乙酰膽堿受體，促進胃腸蠕動與排空；還可抑制胃腸運動和治療脾虛證。陳皮性溫，味甘苦，具有理氣健脾，燥濕化痰之功。其所含揮發(fā)油，有利于胃腸道積氣的排出，并可使胃液增多，有助于消化。茯苓，性平，味甘淡，具有利水滲濕，健脾補中之功。白芍能解除平滑肌痙攣從而達到柔肝緩急止痛的作用。防風可能具有抑制過敏物質的釋放，從而緩急過敏物質對腸平滑肌的刺激而達到解痙止痛的目的，緩急腸平滑肌痙攣，改善胃腸動力而有利于止瀉［3］。

脾虛以及其他原因所致的腹瀉的人及動物血漿、結腸組織中VIP（血管活性腸肽）水平明顯增高。VIP受體（VPAC）已經(jīng)被克隆出3個亞型，屬于G蛋白藕聯(lián)型受體，主要分布于腸黏膜上皮細胞基底側膜上［4］。痛瀉要方可能通過降低結腸VIP與VPAC1表達量，解除對腸黏膜水通道蛋白表達的抑制作用，從而促進結腸對水分的吸收而達到治療作用。同時也表明痛瀉要方通過理氣藥物以疏理肝氣，達到暢通氣機，通過調控VIP以及結腸組織VPAC1的表達，重調cAMP-PKA跨膜信號轉導機制；通過健脾藥物協(xié)同完成結腸黏膜上皮細胞水通道蛋白的表達重構，使結腸黏膜上皮細胞的水轉運功能恢復正常，達到“理氣健脾”以化濕止瀉的效果［5］。

［1］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)內科病證診斷療效標準［S］.南京：南京大學出版社，1994.

［2］連建偉.歷代名方精編［M］.杭州:浙江科技出版社，1987：94.

［3］竇志芳，張俊龍，閻川慧，等.腸易激綜合征用藥規(guī)律研究［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2012，2（30）：299-300.

［4］張旸，李平.血管活性腸肽的研究進展［J］.醫(yī)學綜述，2009，15（21）：3235-3238.

［5］許慧娟，騰超，錢永清，等.痛瀉要方對腹瀉型腸易激綜合征模型大鼠結腸組織血管活性肽激受體1表達影響［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2012，2（30）：268-370.

2013-03-22